麻风病治愈存活者随访报告卡.docx

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1、麻风病治愈存活者随访报告卡* *病例编号：*患者姓名：一、随访情况* *随访日期：年月日* *随访状态：正常口外迁口死亡失访口不明二、现状调查（仅【随访状态】为“正常”时填写身份证号码：户口详细地址：户口地址坐标：经度：纬度：现住详细地址：现住地址坐标：经度：.纬度：（一）基本情况本生机号码：联系方式：.联系人：联系人是患者的：家属非家属家庭人均年收入：（元/年）（二）个人情况婚姻：未婚已婚口丧偶口离婚口其他现有子女个数：* 居住情况：口住麻风院（村）口院外但按院内管理和家人居住口独居其它* 纳入低保：口五保户口城镇低保口农村低保口无建档立卡户上是否* 生活自理：完全自理口部分自理口不能自理生

2、活照顾：无有（子女、配偶、亲戚、邻居）* 劳动能力：正常部分丧失口完全丧失* 医疗保障：口城镇医保口新农合公费医疗口无商业医疗保险：有口无*有无残疾证：无口有（1、2、3、4、等级未知）疑似复发症状：口有口无（三）个人经济来源低保收入：（元/年）政府资助：（元/年）社会救济：（元/年）家庭供养：（元/年）劳动所得：（元/年）其它收入：（元/年）（四）需求意愿*居住麻风病院村（此处仅【居住情况】为非“住麻风院（村）”时填写）：愿意口不愿意（五）慢性病 高血压糖尿病口冠心病口慢性阻塞性肺疾病 恶性肿瘤脑卒中口重性精神疾病口结核病口肝炎 先天畸形口其他其他慢性病：三、畸残情况（仅【随访状态】为“正常

3、”时填写）*随访时崎残：口无畸残匚1级崎残口2级畸残口其他级别眼手足其他症状右左症状右左症状右左正常正常正常脱眉口全脱口半脱面瘫口单侧口双侧口鞍鼻口其他溃疡1级角膜感觉障碍保护性感觉障碍保护性感觉障碍2级兔眼爪形手垂足睑外翻猿手皮肤软裂、伤口倒睫垂腕单纯性足底溃疡暴露性角膜炎皮肤角化皱裂伤口复杂性足底溃疡虹膜睫状体炎手掌溃疡爪形趾、马蹄足视力减退关节强直足（趾）短缩或缺失失明手（指）短缩或缺失截肢EHF四、畸残预防（仅【随访状态】为“正常”时填写）康复需求：口自我护理培训口防护用具包口换药敷料包口防护鞋口护目镜口拐杖口轮椅口假肢康复训练口手术治疗口其它纬;装假肢需求：口左大腿口左小腿口右大腿口右小腿E修假肢需求：口左大腿口左小腿口右大腿口右小腿手术需求兔眼睑外翻白内障面再爪形手猿手垂腕垂足截肢溃疡清创右左右左右左右左右左右左右左右左右左右左方案说明:五、死因调查（仅【随访状态】为“死亡”时填写）*死亡日期：年月日*死亡原因：口自然死亡口疾病死亡口意外口自杀口他杀口抗麻风药物不良反应口其它_死亡原因说明：六、失访原因（仅【随访状态】为“失访”时填写）*失访原因：口地址搬迁口随访无果人口失踪口其它失访情况说明：七、备注调查单位：调查者签名：*调查单位性质：口麻防业务负责单位口基层医疗单位综合医院皮肤科口综合医院其他科其他单位