耳科病证：脓耳变症的诊疗.docx

《耳科病证：脓耳变症的诊疗.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《耳科病证：脓耳变症的诊疗.docx（17页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、耳科病证：脓耳变症的诊疗“脓耳变症”一词，出自第四版教材中医耳鼻喉科学，是指由脓耳所变生的一类病症，相当于化脓性中耳炎的并发病。本病多因急性脓耳失治，或慢性脓耳急性发作，邪毒侵蚀骨质，脓汁流窜，邪毒扩散所致。病情多较复杂、严重,甚者可危及生命。脓耳变症有多种，现介绍最常见的三种，即耳后疽、脓耳口眼咽斜、黄耳伤寒。图几种耳源性并发病1 .耳后骨膜下脓肿2.硬脑膜外脓肿3.颈深部脓肿4.横窦周围脓肿5.横窦血栓性静脉炎6.脑脓肿7.小脑脓肿8.硬脑膜9.骨膜耳后疽发生于耳后完骨部的痈疽，称耳后疽，亦称耳后附骨痈,以耳后完骨部红肿疼痛，甚则破溃溢脓，形成瘦管为特征。化脓性中耳炎的颅外并发病之耳后骨膜

2、下脓肿属本病范畴。历史沿革隋巢元方诸病源候论卷三十九“耳后附骨痈”中说：“附骨痈，是风寒搏血脉，入深近附于骨也。十二经之筋脉，有络耳后完骨者，虚则风寒客之，寒气折血，血否涩不通，深附于骨，而成痈也。其状无头，但肿痛。”这是类似本病症的最早描述，所论病因病理则不一定符合。唐、宋、金、元时代的医籍中，很少有关本病的论述或记载。明王肯堂证治准绳疡医卷三在“耳后疽”一病中载：“一入耳后寸余发一毒，名日锐疽，痛寒热，烦躁喜冷，此胆经蕴热而然，先用神仙活命饮一剂，势减二三。时值仲冬，彼惑于用寒远寒之禁，自用十宣托里之药，势渐炽，耳内脓溃，喉肿开（当为“闭”字之误？），药不能下而殁。”清吴谦医宗金鉴外科心法

3、要诀指出“耳后疽”一病：“有初起失于托里，或误食寒凉，则毒不能外发，遂攻耳窍，脓从耳窍出者，名为内溃，属虚，多服十全大补汤。大抵少年得此证者，其愈最缓；老年得此证者，易于成漏。”可见明清两代之医家都认识到了“耳后疽”与“脓从耳窍出”关系密切，所述病症当属中耳炎的颅外并发病之耳后骨膜下脓肿，但受当时医学水平所限，并未认识到“耳后疽”属脓耳变症。第三版教材五官科学最早阐述了本病与脓耳的关系，指出：“急性乳突炎，又称耳根毒，由急性化脓性中耳炎病情发展，热毒扩散至乳突所致，若脓液引流不畅，脓液穿破乳突外层骨质，则形成乳突骨膜下脓肿，也称耳后附骨痈。”尔后，第四、五版教材中医耳鼻喉科学，以及国家标准中医

4、临床诊疗术语均将本病定名为“耳根毒”。考“耳根毒”一名出于证治准绳疡医卷三，其谓：“或问耳根结核何如？日：是名耳根毒，状如痰核，按之不动而微痛，属足少阳胆经兼三焦风热所致。”医宗金鉴,外科心法要诀指出：“耳根毒初痰核形，肿如伏鼠赤疼，三焦风火胆怒气，暴肿溃速非疽痈。”可见“耳根毒”与脓耳变症之耳后完骨部痈疽症状显然不符。简明中医辞典“耳根毒”条注指为“耳下急性淋巴腺炎”。因此，将脓耳变症之耳后完骨部痈疽定名为耳后疽更为合适。【病因病理】耳后疽初起，多因热毒炽盛，后期多因正虚邪滞。L热毒炽盛：急性脓耳或慢性脓耳急性发作期，因失治误治，火热邪毒炽盛，困结于内，灼腐耳后完骨，发为本病。2 .正虚邪滞

5、：耳后疽溃后，气血两耗，以致邪毒滞留，溃口久不愈合，反复溢脓。【临床表现】慢性脓耳急性发作或急性脓耳耳膜穿孔后，症状不减（如壮热，头痛如劈等），耳内脓液黄稠，或脓液突然减少而见耳深部疼痛，完骨处压痛，外耳道深部后上壁红肿触痛,可出现“下塌”现象；病情进一步发展，则见耳后肿胀，触之似橡皮，或有波动感，耳后沟消失，耳廓被推向外、前、下方。如脓液穿溃皮肤，则形成耳后瘦管，反复发作，经久难愈。图耳后疽【辨证论治】一、热毒炽盛证主证耳内脓液黄稠，引流不畅，耳深部疼痛，牵引头脑，完骨处压痛，甚则耳后肿胀，耳廓被推向前、外、下方，于肿处触之似橡皮或有波动感。全身并见高热，口渴引饮，大便秘结，小便黄，舌质红，

6、苔黄，脉数等热毒炽盛之证。证候分析急性脓耳，火热邪毒炽盛，困结窍内，灼腐完骨，故见脓液黄稠，引流不畅，耳深部疼痛，痛引头脑,完骨部压痛；若脓毒穿破骨壁，脓液溢聚于完骨之外，则可见耳后肿胀，触之如按橡皮，或有波动感，肿甚则耳廓被推向前、外、下方。治法清热解毒，活血消肿。方药仙方活命饮加减。方中银花、甘草清热解毒；防风、白芷祛风胜湿解表，亦能消肿止痛；贝母、花粉化痰散结；当归、赤芍、乳香、没药活血散瘀止痛；陈皮理气健脾，行滞消胀；穿山甲、皂角刺活血消肿。宜加蒲公英、野菊花之类以助清热解毒；便秘者加大黄、芒硝通腑泻热；口苦咽干，烦躁易怒等肝胆热盛者，加龙胆草、桅子、青黛之类苦寒泻火；若疮口已溃、脓液

7、多者，去穿山甲、皂角刺，以免耗伤气血，加桔梗、意松仁排脓。二、正虚邪滞证主证耳后疽溃后，疮口淡黯，久不愈合，时溢脓水,质清稀，反复发作。全身并见面色萎黄，唇色淡，倦怠乏力，四肢不温，舌淡苔白，脉细弱等气血不足，阳气虚弱之证。证侯分析正气内虚，气血亏耗，驱邪不力，余邪滞留，故疮口淡黯，久不愈合，时溢脓水，并随正邪消长而反复发作。治法补益气血，托里排脓。方药托里消毒散。方解与加减运用参见本章“脓耳”。【外治】1 .脓耳处理：清洁耳道，保持脓液引流通畅，加强局部治疗，方法参照脓耳。2 .外敷法：耳后疽初起时，用如意金黄散、紫金锭调敷；或羊蹄草、芙蓉花叶、野菊花捣烂外敷，以清热解毒,消肿止痛。3 .切

8、开排脓：耳后疽形成，局部红肿隆起，有波动感，宜切开排脓；已自行溃破，脓液尚多者，亦宜置引流条。溃口久不愈合，可于疮口内上枯轻散，以拔毒祛腐。4 .乳突根治术：溃口难以愈合，可考虑行乳突根治术。【预防护理】参见脓耳的预防护理。【参考文献资料】西医认为本病主要是由于慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或急性融合性乳突炎时，乳突腔蓄积的脓液从乳突外侧骨皮质溃破流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下脓肿。若脓肿穿溃耳后皮肤，则形成耳后瘦管，长期不愈。西医治疗原则：大剂量抗生素；加强中耳引流；因急性化脓性中耳炎引起者，可尽早行单纯乳突凿开术；因慢性化脓性中耳炎引起者，可先行切开引流，待急性炎症控制后，再行乳突根治术。（

9、摘自中西医结合耳鼻咽喉科学P165166）脓耳口眼歪斜口眼（Wai歪）斜，是目不紧合与口角不正两个症状的合称。脓耳口眼斜是脓耳失治，邪毒内犯，损伤耳部脉络，引起口角不正和目不紧合等症状的疾病，相当于耳源性面瘫。其病卒历史沿革古代医籍中没有脓耳口眼斜之称，但对于口眼斜论述颇多。早在灵枢经筋中就描述了口眼斜的症状及其与经筋的关系：“足阳明之筋口僻，急者目不合”，“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻，眦急不能卒视。”汉代，华氏中藏经认为，风寒暑湿之邪中人者，或见口眼僻邪。尔后，历代医家对口眼斜的论述，尤其关于其病因病理方面；多遵内经和华氏中藏经之旨。如隋巢元方诸病源候论卷一说：“风邪入于足阳明手太阳

10、之经，遇寒则筋急引颊，故使口僻，言语不正，而目不能平视。”同书第四十八卷又说：“小儿中风，口斜僻，是风入于颔颊之筋故也。足阳明之筋上夹于口，手三阳之脉偏急，而口邪僻也。”古代文献均未述及口眼斜与脓耳的关系。第三版教材五官科学认为，耳源性面瘫“属于口眼斜范畴”。其后，第四版教材中医耳鼻喉科学提出“脓耳口眼斜”一词，以区别于其他疾病引起的口眼斜。【病因病理】1 .热毒犯耳：慢性脓耳急性发作或急性脓耳失治、误治，邪毒壅盛，困结于内，侵犯脉络，致经筋失养，肌肉纵缓而成。2 .气虚血瘀耳窍：慢性脓耳，邪毒久羁，耗伤气血，气虚血瘀，阻滞耳窍脉络，经筋失养，肌肉纵缓而成。【临床表现】见下表。脓耳口眼斜临床表

11、现简表主要症候额驰睛露脓耳临床表现额纹平坦消失，不能皱眉、抬眉，眼裂不闭，用力闭眼时，白睛显露眼面瘫斜口角喝向健侧，笑或露齿时尤为明显，口津时溢，不能自收，闭 口唇鼓颊时泄气，不能吹口哨，语音欠清晰面部麻木、沉重感，呆板无表情，鼻唇沟变浅或消失，人中沟偏向健侧耳膜穿孔，耳内流脓，脓液黄稠，或呈片状、豆渣样而臭；慢性脓耳引起者，乳突X线照片可发现骨质破坏【辨证论治】本病眼斜的症状、体征在各证均相类似，故辨证论治以耳部和全身证候为主要依据。一、热毒犯耳证主证脓耳病急性发作中后期，脓液黄稠，引流不畅,耳内疼痛，或见耳道深处后上壁红肿下塌，并出现口眼Mo全身伴发热，口苦，咽干，大便结，小便黄，舌红，苔

12、黄腻，脉弦滑数等肝胆实热之证。证候分析脓耳肝胆火盛，热毒内结，故见脓液黄稠,引流不畅，耳内疼痛，或见耳道深处后上壁红肿下塌；足阳明胃经从颊车上耳前，手太阳小肠经由目锐眦入耳中；脓耳热毒内结，灼伤足阳明、手太阳经脉，则脉络闭阻，气血不行，经筋肌肤失于濡养，以致肌肉松弛，运动无力，故见口眼斜。治法清热解毒，活血通络。方药龙胆泻肝汤加桃仁、红花、全蝎、僵蚕等。方中黄苓、龙胆草、桅子苦寒清热，泻肝胆之火；柴胡疏肝；车前、泽泻、木通渗湿泻热；当归、生地、桃仁、红花凉血活血祛瘀；全竭、僵蚕祛风通络。脓液黄浊量多者，临证时可加蒲公英、野菊花、牛劳子之类以助清热解毒;脓液引流不畅者，可加皂角刺、穿山甲活血排脓

13、。二、气虚血瘀耳窍证主症慢性脓耳，耳内分泌物臭秽，或呈灰白色片状或豆渣样，并见口眼斜。伴头昏，倦怠乏力，纳差，颜面不华，舌质淡，边有瘀点，脉细弱或涩等气虚血瘀之证。证候分析慢性脓耳，正气虚弱，邪毒湿浊内结，日久蚀骨成疳，则脓液臭秽，呈灰白色片状或豆渣样；气为血之帅，气虚血滞，脉络瘀阻，或邪毒困结，内伤脉络，以致足阳明、手太阳经气不畅，气血不行，经筋肌肤失于濡养，故肌肉纵缓，运动无力而见口眼斜。治法益气活血，祛风通络。方药补阳还五汤合牵正散。方中重用黄黄益气，气行则血行；归尾、川苜、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀；地龙、全蝎、僵蚕、白附子祛风通络，可加娱蚣。【其他治疗】一、外治1 .脓耳处理：清洁耳道

14、，保持脓液引流通畅，加强局部治疗，方法参照脓耳。2 .面部敷药：取鲜鳍鱼血（或加少许麝香）涂于患侧面部。每日46次，每次保留30分钟后洗去。二、针灸治疗、理疗L体针法：取听宫、听会、翳风、风池、下关、四白、太阳、迎香、地仓、颊车、承浆、合谷、足三里，每次选用23穴，交替使用，每日1次，平补平泻；或用电针。3 .电磁疗法：选用上述穴位，每日1次。4 .梅花针：叩击患处，每日1次。5 .水针法：取颊车、地仓、下关、曲池、翳风、外关等穴，每次12穴，进针至有酸麻感后，注入药液l2L,隔日1次。药物可用维生素B、B2注射剂，中药益气、活血制剂如当归、丹参、毛冬青、红花、补中益气汤等单味或复方制剂。6

15、.穴位贴敷：取下关、颊车、地仓、太阳、阳白、听宫等局部穴位，每次2穴，交替使用。方法：将藁麻子仁杵饼，厚约0.3cm,贴于穴位，用纱布、胶布固定，每日1次。或用马钱子粉12分撒于膏药上贴敷亦可，23天1次。【预防护理】1 .因眼睑不能闭合，眼球容易干燥或被灰、砂、异物所伤，故宜戴防护眼镜；或以纱布短期覆盖患眼，进行防护；或将患侧外眼角捏皱，用胶布贴住以保持眼险闭合。2 .因食物残渣易于滞留齿颊间，故食后应漱口，保持口腔清洁卫生，以免食物停蓄蕴毒。3 .每日自行按摩揉擦患处23次，每次15分钟，以促进气血流通，避免面瘫日久，肌肉萎缩。4 .预防和及早治愈脓耳，是预防本病的关键。【参考文献资料】西医认为，急性化脓性中耳炎早期发生面瘫者，多因血管舒缩神经受到刺激，使供应面神经的血管发生痉挛、缺血缺氧，或因毒素作用发生面神经水肿所致。急性化脓性中耳炎的晚期发生者，多为面神经周围发生骨炎所致。慢性化脓性中耳炎引起者，多因胆脂瘤破坏面神经骨管，神经受到压迫，或面神经因骨炎或肉芽组织的影响而致麻痹，病程日久面神经可被侵蚀中断。耳部手术误伤面神经或处理不当亦可导致。本病在急性化脓性中耳炎恢复期出现者