最新综合医院结核分枝杆菌感染实验室检查共识.docx

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1、最新综合医院结核分枝杆菌感染实验室检查共识结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)是经典致病菌,引起肺结核和肺外感染。结核病是目前全球感染性疾病死亡的主要原因。我国是结核病大国，初诊患者很多在综合医院就诊，但结核病在综合医院的病原学诊断、药敏试验等却不尽如人意。中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会、中华医学会检验医学分会临床微生物学组、中华医学会微生物学和免疫学分会临床微生物学组组织专家撰写本共识，供综合医院结核病病原学检查参考。一、术语(给核分枝杆菌复合群Mycobacteriumtuberculosiscomplex,MTBC)该菌是细长、直或稍

2、弯曲、两端圆钝的杆菌，长约14m,宽约0.30.6m,抗酸染色阳性，可致结核病。结核分枝杆菌复合群包括MTBx牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、卡内蒂分枝杆菌和田鼠分枝杆菌等。非结核分枝杆菌(non-tuberculousmycobacteria,NTM)是指分枝杆菌属中除结核分枝杆菌复合群及麻风分枝杆菌以外的菌种。(二)活动性结核病MTBC感染人体后，处于活动期，患者有结核病相关的临床症状和体征,有MTB感染的病原学、病理学、影像学等检查证据。()潜伏性结核感染(latenttuberculosisinfection,LTBI)机体感染MTBC后出现持久免疫应答但未发生活动性结核病的一种临床状态，临

3、床上既无活动性结核病的症状、体征和明显的实验室检查异常，也无活动性结核病的影像学证据等。目前尚无公认的LTBl诊断方法。(四)肺外结核病结核病变发生在肺脏以外的器官和部位，可能伴/不伴非特异性全身症状。如淋巴结、骨、关节、泌尿生殖系统、消化系统、中枢神经系统等部位。(五)多重耐药结核病(multidrugresistanttuberculosiszMDR-TB)MTB领域指该菌同时对异烟月井和利福平耐药。该菌所致疾病为MDR-TBe(六)广泛耐药结核病(extensivelydrug-resistanttuberculosis,XDR-TB)MTB领域指该菌对利福平和任何氟唾诺酮类药物以及贝达

4、奎林和利奈嘤胺中的一种具有耐药性。该菌所致疾病为XDR-TBo(七)准广泛耐药结核病(pre-extensivelydrug-resistanttuberculosis,pre-XDR-TB)MTB领域指该菌对利福平和任何氟瞳诺酮类耐药。二、目的与适用范围()目的鼓励综合医院开展结核病的病原学检查，规范结核病实验室诊断和鉴别诊断，提高综合医院结核病诊、治、防、控能力。(二)适用范围对咳嗽、咳痰2周或2周以上，或痰中带血或咯血，或依据流行病学史、临床症状、影像学特征等，疑为结核病或需要排除结核病时，应开展结核病病原学检查。对病原学阳性患者的密切接触者、人类免疫缺陷病毒感染者/艾滋病患者、透析或移

5、植患者、硅肺患者等重点人群的主动筛查。接受免疫抑制疗法的患者，如肿瘤坏死因子媚抗剂、系统性皮质类固醇或器官移植后使用免疫抑制剂等，应开展结核病和潜伏性结核感染的筛查与监测随访。本共识所列MTB实验室检测项目的相关建议适用于综合医院。结核病医院、收治结核病的感染病医院/传染病医院之外的其他专科医院，如果涉及结核病，可以参考本共识。三、中国结核病流行病学和综合医院在结核病微生物学诊断中的定位(一)结核病面临的挑战结核病是由MTB感染引起的重要传染病，患病率高，社会负担重。MTB进入人体会引发以细胞免疫为主的免疫反应和迟发性变态反应，造成慢性炎症、干酪样坏死和空洞形成的病理改变，进展缓慢。肺结核的主

6、要临床症状为咳嗽、体重减轻、盗汗、低热等，也可以无明显症状，隐匿起病；肺外结核的临床表现还有相应受累局部的炎症病变。2021年世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)全球结核病报告显示，2020年全球估算新增结核病病例约990万，每10万人中约有127例患病1o30个结核病高负担国家占全球所有估算病例的86%,前3位国家为印度(26%)、中国8.5%地印回8.4%X2020年中国估算发病数84万，发病率59/10万。2020年中国登记的人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染者中结核阳性率1.4%,HIV阳性结核病发病数

7、1.2万，实验室确诊的MDR-TB和利福平耐药结核病(rifampicin-resistanttuberculosis,RR-TB)患者1.6万zpre-XDR-TB和XDR-TB患者1.2万。2020年，新型冠状病毒肺炎疫情影响全球结核病防控。全球用于结核病预防、诊断和治疗服务的费用下降9%WHO预计结核病作为单一传染病死亡原因从2019年第1位降至2020年第2位。(二)综合医院是发现结核病的主要场所和前哨结核病患者常常以呼吸道疾病表现为主，估计有超过50%的结核感染者到综合医院首诊就医。建设综合医院结核病检测能力是提升结核病防治水平的首要任务。及时发现结核感染者，控制传染源是结核病防治工

8、作的起点2,而结核病的临床实验室检测是诊断该病的重要支撑。结核病防治体系中传染病专科医院集中收治结核病患者，而综合医院已成为发现结核病的主要场所和前哨3。WHO全球结核病报告显示,2020年全球病原学阳性证据率为58%而我国登记的结核病数据显示2020年诊断结核病时55%的患者具有病原学阳性证据4z比例低于全球水平，误诊和漏诊并不少见。另一方面，结核病的实验室诊断技术不断进步，从传统抗酸染色、MTB培养、体外药敏等经典细菌学检查发展成包括结核免疫学、分子生物学检测及结核病辅助检测等多方面的结核病临床检验体系，同时从手工到自动化，从定性到定量的变革，使综合医院可根据自身能力开展和优化结核病检测工

9、作5L为健康中国20302035终止结核流行目标提供保障。四、结核病实验室检查方法与结果解释结核病实验室检查方法按方法学分类包括以下3种。(1)病原学诊断方法：如涂片显微镜检查与培养；(2)免疫学诊断试验：如结核菌素皮肤试验(tuberculinskintest,TST)、结核抗体检测与Y-干扰素释放试验(interferon-releaseassay,IGRA);(3)分子生物学方法。其中，培养与分子生物学方法可用于结核病确诊。(一)涂片显微镜检查用于涂片显微镜检查的临床标本，包括但不限于呼吸道标本（痰、咽喉拭子、支气管肺泡灌洗液、支气管毛刷等）、胸腔积液、腹腔积液、尿液、脑脊液、胃液、脓液

10、（分泌物、穿刺液等）、穿刺物、病理组织、粪便等。对于痰标本，采用5%次氯酸钠液化后离心浓缩，沉淀物涂片染色可有效增加阳性率，对于未采用分子生物学或培养等手段的实验室非常重要。对于体液标本，含有的MTBC的数量很少，涂片本身价值非常有限，一般推荐浓缩后涂片。但是浓缩过程存在生物安全风险,且MTBC的比重与水相近,有一部分MTBC会存在于上清液中，离心未必有效提高检出率。因此在实验室有条件时应尽可能采用更灵敏的手段进行MTBC检测。目前较为实际的方法是，对肉眼所见清亮的体液标本，优选细胞离心甩片机浓缩制片，也可使用普通离心机。对于脑脊液，标本量充足时建议至少用5ml标本。当标本混浊、血性或脓性，可

11、直接涂片不离心。浓缩的标本在进行半定量报告时，建议备注为浓缩标本。胸腔积液时，优选胸腔活检组织用于MTBC微生物学检查。1 .萋-尼抗酸染色和显微镜检查：该方法采用萋-尼抗酸染色液对临床标本涂片染色后，用普通光学显微镜或发光二极管显微镜进行观察。2 .荧光染色和显微镜检查：该方法利用金胺0染料对抗酸杆菌进行染色。该方法阅片时间较短，一般为13min,可减轻工作强度。荧光染色后的标本要立即观察，否则应将玻片标本置于28。（:黑暗中以减少淬灭对结果的影响。结果分级报告标准见表1。1分枝杆菌姜-尼染色与荧光染色镜检结果分级报告标准顼目安尼染色a显微境量？弯信慢蝌=O(呗野.未发瞅该杆苞网50视野阳性

12、(报告分枝杆苞敢)1幽300嬷1-/50521*3瞭/100视野,在彘嫁30MWy109g50W2+9(iW.:察100ZrW3+1幽1财1O951W4*owIooStRUltZiW注：ajg溺。娴30(rlW,侬2+期观察10(r三?.3+、4+时粉观察5办网.中印J.Jgej三ik述.Tifies(in：题女丝状似四体等).我实际观察清况捅西6三结果.四a：曼尼染色问锚尤体(2+).bS告2+至少旗5S嬷.3+及以上的冏丝三果至少观察2(T?视野涂片镜检具有操作简单、检测迅速、对硬件设施要求不高等优点，适合基层开展。但该方法敏感度较低，特别是儿童、艾滋病与肺外结核病患者6z7oTan等8以

13、BDMGIT液体培养和/或XpertMTB/RIF分子生物学方法作为MTBC检测金标准，评估了自动涂片显微镜检查技术(自动系统)的敏感度和特异度。结果自动系统检出率为28.2%(150/496),明显高于人工涂片镜检21.1%(111/496zP0.01)。190份阳性标本中，自动系统检出140份阳性，敏感度为73.7%,明显高于人工涂片镜检55.3%(P0.01)。此外，涂片镜检的缺点还包括：不能区分菌体的死活，无法开展后续的药物敏感性试验只能检测标本中是否存在分枝杆菌不能区分MTB和NTM,检测结果阳性还需进一步明确。我国MTB分离株中最后鉴定为NTM的比例约22.9%9o很多NTM可呈现

14、一定程度的抗酸性，其他如红球菌属、诺卡菌属、米克戴德军团菌、隐泡子虫属的包囊、等泡子虫、环抱子虫和微抱子菌属抱子，也有某些程度的抗酸性。10%的快生长分枝杆菌有抗酸性但不被荧光素着色。因此，对于有肺结核症状和体征的患者，建议采用快速分子生物学方法(如XpertMTB/RIF等）作为涂片的替代方法用于结核病及耐药结核病患者病原学检查的首选方法。共识1:建议综合医院微生物学实验室开展涂片镜检（萋-尼染色和/或荧光染色），辅助结核病诊断。该方法敏感度与特异度较低。涂片抗酸染色镜检阳性,应报告为抗酸杆菌阳性，而非MTBC阳性。应考虑MTB或NTM或其他可能性，建议进行进一步鉴别。结核病患者呼吸道标本涂

15、片抗酸染色阳性，提示其可能为活动性肺结核，其传染性强。因结核病而隔离的人群，如连续3次痰涂片（咳痰或诱导痰，其中1份标本为晨痰）抗酸染色阴性，可考虑解除感染控制措施6o共识2:有条件的实验室应考虑用快速的分子生物学方法作为结核病病原学诊断的首选方法吏用自动涂片显微镜检查技术。共识3:革兰染色后MTBC不着色,可呈鬼影现象（须连续细致观察）。观察到该现象时，建议增加萋-尼染色和/或荧光染色。（二）免疫学诊断试验1 .结核菌素皮肤试验（tuberculinskintest,TST）:基于IV型变态反应原理的皮肤试验。感染过MTBC的患者，会产生相应的致敏淋巴细胞，对MTBC具有识别能力。一旦再次感染MTBC或者接受结核菌素注射，致敏的T淋巴细胞受抗原刺激，释放出多种可溶性淋巴因子，在4872h内局部出现红肿硬节，为阳性反应。常用的反应原是纯蛋白衍生物(purifiedproteinderivative,PPD),含有200余种抗原成分，与卡介苗和NTM有大量相同或相似的抗原成分,导致TST很容易发生交叉反应。但其操作简单，无需实验室与特殊设备，适用于各种环境，包括简陋条件。TST较早用于诊断潜伏感染及辅助诊断活动性结核病，但不能区分活动性结核病、LTBk接种卡介苗引起的致敏反应以及NTM感染引起的交叉反应。对于部分特殊人群，包括营养不良、H