成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识2023.docx

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1、成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识2023摘要呼吸危重症患者受自身疾病、制动、临床操作以及监护室环境等多种因素的影响，需要实施镇痛、镇静以降低患者不良应激并减少氧耗，且不同疾病对镇痛、镇静及早期活动等有不同的要求。为规范呼吸危重症患者镇痛、镇静、谣妄预防、早期活动及睡眠管理，中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸病学分会危重症医学专家组共同发起并组织呼吸与危重症专家，基于循证医学证据及临床实践，撰写本共识，以指导临床实践。呼吸危重症患者因自身疾病、制动、有创操作、监护室特有环境等各种因素的影响，出现疼痛和焦虑、睡眠剥夺、躁动和澹妄以及各脏器负担增加，阻碍诊疗活动的进行，加重病情

2、，影响预后。因此，镇痛、镇静、防治澹妄、早期活动、改善睡眠已成为呼吸危重症患者的常规治疗。近年来，国内外相关专业协会发布了针对危重症患者镇静镇痛的推荐意见，但呼吸危重症患者的疾病本身和治疗有其特殊性，尚无统一的共识和指南。为了规范呼吸危重症患者的相关治疗，国内呼吸危重症专家针对临床上最关注的19个问题进行了多轮讨论，最终形成20条推荐意见。一、方法学1 .临床问题构建:临床问题通过PlC0原则进行构建,即人额Patient干预措施(InterVention对照措施(Comparison)和结局(OUtCOme)1l根据专家组的多轮讨论，选取了最为关注的19个问题。2 .文献检索、筛选和两介：在

3、文献检索工作开展之前，本共识撰写组进行了3次文献检索策略培训，检索的外文数据库为PubMed.EMBASE.C。Chrane、LQVE;检索的中文数据库为中国知网、中国生物医学文献服务系统、万方数据库。检索年限为1999年1月至2022年12月。检索完成后对文献进行质量评价,其中Meta分析采用AMSTAR(ameasuretooltoassesssystematicreviews)量表,RCT研究采用Cochrane偏倚风险评估，队列研究和病例对照研究采用NOS(newcastle-ottawascale)量表，诊断试验采用QUADAS-2(qualityassessmentofdiagno

4、sticaccuracystudies-2)量表。3 .GRADE方法：共识采用GRADE方法评价证据质量和推荐强度1JOGRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低4级。高级证据质量：非常确信真实的效应值接近效应估计值；中级证据质量：对效应估计值有中等程度的信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性；低级证据质量：对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同；极低证据质量：对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。GRADE系统将推荐意见分为强弱两级。当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，列为强推荐；当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时冽

5、为弱推荐。强推荐时表述为推荐；弱推荐时，表述为建议。对于有临床需求，但证据难以收集和总结,不能进行GRADE分级临床实践中利弊明确的问题采用最佳实践声明。二、疼痛与镇痛疼痛在呼吸危重症监护室中普遍存在，静息时疼痛发生率可达61%,而临床操作时疼痛发生率高达94%2o原发病、合并症、焦虑、抑郁等可引起患者静息时疼痛，临床相关操作，如吸痰、气管插管、导管置入、引流管拔除、伤口护理和翻身等，也可导致患者疼痛。准确评估疼痛并实施合适的镇痛治疗可缓解呼吸危重症患者疼痛，防止意外拔管，减轻应激反应，改善人机对抗，降低氧耗等。【问题1】如何选择危重症患者疼痛评估方法和镇痛目标？【推荐意见1】建议对能自主表达

6、的患者应用数字评分表(numericratingscale,NRS)评分，对不能表达但躯体行为可观察的患者应用重症监护疼痛观察量表(critical-carepainobservationtoolrCPOT)或行为疼痛量表(behavioralpainscale,BPS)评分(弱推荐，中级证据质量具体说明：最可靠的疼痛评估方法是患者自我描述3o对于能自主表达的患者,常用的疼痛评估方法有NRS、语言测定评分(verbalratingscale,VRS)和视觉模拟评分(visualanalogscalezVASX1项纳入了19项研究的系统性回顾4比较了上述3种疼痛评估方法的评价效果,NRS不仅敏感

7、度高，且其数字化结果可用于统计分析，因此成为临床最常用的疼痛评估方法。对于不能表达但躯体行为可观察的患者,常用的疼痛评估方法有CPOT和BPSo1项纳入25项研究的系统性回顾和Meta分析5发现在疼痛评估的准确度上，CPOT具有中度的准确度。1项纳入151例患者的多中心前瞻性观察性临床研究6结果显示，BPS与疼痛具有很好的相关性(r=0.82以上两者具有相同的准确性7对于能自主表达的患者，NRS4分视为需要进行镇痛治疗80对于不能表达但躯体行为可观察的患者,CP0T3分9或BPS5分10作为需要实施镇痛的标准。在实施镇痛后，需对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整镇痛方案，避免镇痛不

8、足或镇痛过量。同时，注意镇痛药物对呼吸、循环以及其他器官功能的影响。镇痛目标为NRS评分4分；CP0T3分或BPS5分。【问题2】呼吸危重症患者如何选择镇痛药物？【推荐意见2建议首选阿片类镇痛药物，联合应用非阿片类镇痛药物可减少阿片类药物的用量和不良反应（弱推荐，低级证据质量X具体说明：阿片类药物作为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价周氐廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物。常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺、地佐辛等。药物常用剂量及药代动力学特点在此不赘述。吗啡为阿片类药物原型，是常用镇痛药物之一，但大剂量吗啡收缩支气管平滑肌且可促进组

9、胺释放，两者协同可诱发或加重哮喘。对于肾功能障碍（肌好清除率30ml/min）的患者,需调整剂量以避免出现呼吸抑制。芬太尼是合成的吗啡衍生物，几乎不引起组胺释放，因此优选用于血流动力学不稳定或支气管痉挛患者。芬太尼镇痛效价约为吗啡的100180倍,脂溶性更高，起效更快，累积使用可引起肝损害。瑞芬太尼为超短效的芬太尼衍生物，起效迅速、作用时间短，其潜在优势还包括肝肾功能障碍患者用药后不会蓄积。1项纳入23项RCT研究的Meta分析11总结，与其他阿片类药物相比,瑞芬太尼可缩短机械通气患者有创机械通气时间、脱机时间及ICU住院时间。舒芬太尼是芬太尼衍生物，镇痛作用为芬太尼的510倍，其安全阈范围宽

10、，对血流动力学和呼吸的抑制作用均低于芬太尼。但其剂量个体差异较大，代谢半衰期长，长期使用可能增加机械通气时间。阿片类药物主要不良反应为呼吸、免疫及胃肠道功能抑制，在老年患者中更为突出。布托啡诺和地佐辛主要激动K-阿片受体上述不良反应相对小。布托啡诺主要用于术后镇痛，近年来用于气管插管患者，仍需更多临床试验证据。三、躁动与镇静重症患者由于酒精和烟草戒断、原发病、疼痛、发热、机械通气和药物治疗等因素，发生躁动比较常见，不同的重症监护室报道的躁动发生率为12%70%12J3o躁动可导致意外拔管，延长机械通气时间及住院时间，甚至危及生命。镇静能减轻呼吸危重症患者的焦虑和恐惧感，降低氧耗，改善组织缺氧，

11、降低气道阻力，改善肺顺应性，减轻人机对抗，减少肺损伤，缩短机械通气时间和ICU住院时间14O非药物干预措施包括早期活动、减少噪音、改善昼夜节律以及减少肢体约束等。药物干预主要是镇静药物的使用，包括苯二氮草类、丙泊酚和右美托咪定。然而，过度镇静可增加不良事件发生15,如循环、呼吸、胃肠功能及免疫抑制，诱发谣妄、ICU获得性肌无力(ICU-acquiredweakness,ICUAW)、深静脉血栓和褥疮等。【问题3】如何评估危重症患者镇静深度？【推荐意见3推荐使用Richmond躁动-镇静评分(Richmondagitation-sedationscale,RASS而镇静-躁动评分(sedatio

12、n-agitationscale,SAS)评估危重症患者镇静深度(强推荐，高级证据质量)；对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估推荐使用客观脑功能监测(弱推荐，中级证据质量I具体说明：目前临床常用的主观镇静评分法有RASS、RamSay评分、SAS、重症监护环境优化量表(adaptationtointensivecareenvironmentscale,ATICE)等，客观评估方法有脑电双频指数(bispectralindex,BIS肌肉活动评分法(motoractivityassessmentscale,MAAS中潜听觉诱发电位(midlatencyauditoryevokedpot

13、entials,MLAEP)等。其中，RASS和SAS评分法因其简单、易操作、对镇静目标具有良好的指示性、能指导调整镇静药物剂量而被广泛应用于临床160在已有的多种镇静评分方法中，RASS和SAS是评估镇静深度及镇静质量最有效和可靠的方法17o2项分别纳入74例和79例有创机械通气患者的RCT研究18,19显示，采用RASS评分指导治疗能缩短机械通气时间、ICU住院时间和住院总时间。SAS评分的优点是分级更细，缺点是语言评估内容少，主要是通过观察患者的行为反应判断镇静深度，具有一定局限性。RASS与SAS的相关性强，可用于日常临床评估、指导镇静治疗，以避免过度使用镇静药物、减少相关并发症20o

14、接受神经-肌肉阻滞剂治疗的患者，无法获得主观镇静评分，客观脑功能监测可作为评估镇静的替代方法，特别是对于易发生镇静不足或过度镇静的高危患者21Jo客观性评估方法包括BIS、MLAEP等。BIS操作简单,方便快速，可动态量化评估镇静深度。但是BIS值易受到仪器设备和病情的影响，如心脏起搏器、内镜等，亦不能区分自然睡眠和药物诱导睡眠的状态，在深睡眠时容易误判为镇静过度。【问题4】对于浅镇静和深镇静，呼吸危重症患者如何选择？【推荐意见4】对于呼吸危重症患者,建议以治疗目标为导向的镇静策略，根据疾病的类型、阶段以及器官功能状态个体化选择镇静深度，并动态评估，随时调整镇静深度(弱推荐，中级证据质量具体说

15、明：在保证患者器官功能处于适度代偿范围的基础上，维持患者处于最合适的镇静状态，镇静深度应根据病情变化和患者器官功能储备程度而调整。RASS评分-2+1为浅镇静，-5-3为深镇静22o对于器官功能相对稳定、处于疾病恢复期的患者，应给予浅镇静22OI个纳入8项RCT研究和18项队列研究的Meta分析结果表明23,在机械通气危重患者的队列研究中，浅镇静可以缩短机械通气时间、ICU住院时间和住院总时间,并减少呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP);但在该Meta分析所包含的RCT研究中，与深镇静相比，浅镇静对遣妄、机械通气时间和住院病死率无显著影响。浅镇

16、静的获益主要来自低质量证据的观察性研究，可能存在偏倚和混杂因素的影响。对处于急性应激期、器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能，主要包括以下情况：（1）机械通气人机严重不协调；（2）严重急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）早期需给予短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、实施肺复张、呼吸力学指标测量等；（3）机械通气的哮喘持续状态等。【问题5】呼吸危重症患者如何选择镇静剂？【推荐意见5目前镇静治疗的基本药物有苯二氮草类、丙泊酚和右美托咪定。右美托咪定兼有轻度镇静和镇痛效果，呼吸抑制作用较弱，可缩短机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量具体说明：目前临床上用于危重患者常用的镇静