急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识2024.docx

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1、急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识2024急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎(SeVereacutepancreatitis,SAP)。AP全世界每年的发病率为134510万，中国20年间发病率由0.19%上升至0.71%,80%85%的患者为轻症AP(mildacutepancreatitis,MAP),病程呈自限性,病死率小于1%3%,但也有约20%的患者会发展为中度或重症胰腺炎，病死率可达13%35%。因此在急诊科及时诊断或及早预测重症

2、急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)的发生发展，以及并发症的出现非常重要。近年来在急性胰腺炎治疗领域逐渐形成以非手术治疗为主的多学科综合救治模式。由于该病常常因急性腹痛为主要表现而首先就诊于急诊科，且患者的疾病诊断、鉴别诊断及早期治疗的整个过程均在急诊科完成，因此，急诊医师对AP早期诊断和及时规范化处理至关重要。鉴于AP在急诊的诊治尚不十分规范，同时，急诊医生的专业背景差异较大，因此，对AP病情严重程度的早期识别及治疗水平参差不齐，至今还没有AP急诊诊治的相关共识或指南。为此，我们组织专家根据2018年美国胃肠病学会(AmericanGastroenterolo

3、gicaIAssociationzAGA）制定的AP初期处理指南和中华医学会消化病学分会于2013年、2019年颁布的中国急性胰腺炎诊治指南，结合急诊科救治最新相关文献，依据他们的学术和临床经验起草，并提交共识委员会讨论通过，就AP急诊诊治规范达成共识，旨在帮助急诊临床医护人员对AP快速做出诊断及病情评估，并及时给予规范化治疗，以期降低后期并发症发生率和手术干预率、缩短住院时间。1急性胰腺炎流行病学AP最常见的病因是胆道疾病、高脂血症、饮酒。其他不常见的病因尚有药物、胰腺囊性恶性肿瘤、病毒感染新型冠状病毒、人类免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨细胞病毒、柯萨奇B型病毒和甲型流感（H1N1）、代谢因

4、素（如甲状旁腺功能亢进、高钙血症）、血管炎性、自身免疫性、妊娠、创伤、医源性因素等所致。内镜下逆行胰胆管造景?ERCRendoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）是AP最常见的医源性病因，预防ERCP术后胰腺炎的措施包括术前或术后应用非笛体抗炎药肛出消炎痛栓50mg或100mg）、术前生长抑素静脉滴注、胰管支架置入。我国一项大型多中心、回顾性研究显示，SAP病程1周内病死率甚至高达67%,其病因和诱发因素多种多样，胆道疾病是SAP的主要病因,占58.7%;特发性SAP占25.2%;酗酒所致SAP占9.0%;其他病因占7.1%o高脂血症性胰

5、腺炎（hyperlipidemicpancreatitis,HLP）的发生与血清胆固醇水平无关，而与血清三酰甘油（TG）水平显著升高密切相关，故又称为高三酰甘油血症性胰腺炎(hpertriglyceridemiapancreatitis,HTGP)o近年来HTGP发病率呈上升趋势,并往往导致更为严重的临床过程。江西省一项大样本研究对2005年至2012年AP发病趋势分析显示，高甘油血脂已超过酒精成为仅次于胆道疾病的第二大病因(14.3%),且重症HTPG病死率显著高于重症胆源性胰腺炎。国内发达地区一项大样本研究显示，高脂血症在AP病因中的比例已跃升至25.6%o此外，HTGP多发生于年轻男性，

6、特别是肥胖、酗酒及糖尿病患者。2急性胰腺炎诊断2.1 临床表现腹痛的发作：突然发作腹痛，30min内疼痛达高峰；发病常与饱餐、酗酒有关。腹痛的性质：钝痛或锐痛，持久而剧烈。腹痛的位置：以上腹为多，其次为左上腹，可向背部、胸部、左侧腹部放射。腹痛的程度：通常难以耐受，持续24h以上不缓解,部分患者呈蜷曲体位或前倾位可有所缓解。伴随症状：可伴恶心、呕吐、腹胀、黄疸、发热、神志改变。并发脓毒症、器官功能衰竭、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征、胰性脑病。2.2 体格检查轻型患者呈不剧烈的上腹部深压痛及轻度肌紧张。重型患者呈局限性腹膜炎或全腹腹膜炎表现，可有Grey-TUrner征、CUIlen征。出现黄疸

7、者多为胆源性胰腺炎。2.3 诊断标准诊断AP需要至少符合以下三个标准中的两个:与发病一致的腹部疼痛；胰腺炎的生化证据血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限的3倍:腹部影像的典型表现（胰腺水肿/坏死或胰腺周围渗出积液）。3急性胰腺炎鉴别诊断临床常见的急腹症都会有腹痛症状，血清淀粉酶和脂肪酶水平也可能有所升高，常混淆或延误AP的诊断，因此有必要在急诊科对常见急腹症与AP进行鉴别。3.1 急性胆囊炎严重的右上腹疼痛，可放射到右肩胛区；在进食大量和（或）高脂肪食物后疼痛可能会加重，血清淀粉酶和脂肪酶水平在参考范围内或仅轻度升高。诊断依据：墨菲征阳性，查体时有右上腹压痛，可伴有肌卫及反跳痛，或墨菲征阳性。

8、腹部超声显示胆囊增大、壁增厚水肿，可伴有胆囊结石等。3.2 胆总管结石间歇性强烈右上腹或剑突下钝性疼痛或绞痛，可放射至右肩胛区；黄疸，陶土色大便；可有发热；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。诊断依据胆红素水平升高且以直接胆红素为主腹部超声和或CT/MRI检查提示胆总管增宽，可见结石影像。3.3 消化性溃疡疾病消化不良，胃灼热，腹胀，餐后23h的恶心和（或）呕吐，上腹部疼痛。诊断依据：上消化道内窥镜检查。3.4 消化道穿孔突然剧烈的腹痛；触诊时患者可出现板样腹、不自主肌卫和明显的压痛、弥漫性反跳痛；可出现低血压，呼吸急促，心动过速，发热等；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。诊断依据：腹部X线/CT显

9、示腹腔游离气体。3.5 急性肠系膜缺血严重弥漫性腹痛，腹胀，伴恶心、呕吐，腹泻或便血。诊断依据：无肠管坏死时可仅表现为脐周压痛，一般症状重、体征轻；合并肠管坏死时有腹膜炎表现，肠鸣音消失，白细胞计数升高，结肠镜检查提示缺血性肠病，腹部增强CT可见肠系膜血管造影剂充盈缺损,可有肠壁水肿、肠坏死表现。血管造影可鉴别，但已不常规采用。3.6 肠梗阻间断的腹部绞痛，腹胀，伴恶心、呕吐，排气、排便减少或停止。诊断依据：腹部X线/CT可见气液平，可见孤立的肠伴、弹簧征等。3.7 心肌梗死（急性冠状动脉综合征）剧烈而持续的胸骨后疼痛，可放射到颈部、肩部、下颌和左臂，偶有上腹痛或上腹部不适，乏力，出汗，恶心呕

10、吐，呼吸困难等。诊断依据：心电图ST-T动态改变，心脏生物标志物水平（如肌钙蛋白I水平）升高，冠脉CTA/冠脉造影可明确诊断。3.8 糖尿病酮症酸中毒约20%30%糖尿病患者并发急性腹痛，淀粉酶轻度升高,易误诊为APz腹部CT可明确诊断。但糖尿病酮症酸中毒患者同时并发AP并不少见。患者可有烦渴、多尿、恶心、呕吐、嗜睡，甚至昏迷。可见不同程度脱水征，如皮肤干燥、眼球下陷、血压下降、四肢厥冷、休克。尿糖、尿酮体强阳性,血糖明显升高，一般16.7-27.8mmol/L（300500mg/dL）,二氧化碳结合力减低,血气提示代谢性酸中毒。4危险分层(评分)大多数评分是基于患者临床特征、实验室参数或影像

11、特征，并在入院时或48h内进行评估。包括:RanSOn标准(1974)、Glasgow-Imrie评分(1978)、急性生理和慢性健康评估11(APACHEII)、简化急性生理评分(SAPSu)(1984)、序贯性器官衰竭评估(SoFA)、CT严重程度指数(CTSI)、急性胰腺炎床旁严重程度指数(BlSAP)评分(2008)及日本AP严重程度评分(JSS)等。目前，没有金标准来预测严重急性胰腺炎的预后。床旁AP严重度评分(bedsideindexforseverityinacutepancreatitis,BlSAP)是2008年提出的新的简单易行、准确度高的急性胰腺炎评估标准。共有5个预测住

12、院病死率的变量(表1):血尿素氮(BUN)、精神神经状态异常(impairedmentalstatus)、全身炎症反应综合征(SIRS)、年龄(age)和胸腔积液(pleuraleffusion),并规定BISAP评分3分为SAP;诊断SAP的敏感度为38%、特异度为92%,阳性预测值58%,阴性预测值84%o入院24h内对AP患者进行BIASP评分,当BISAP评分2分时病死率1%,BISAP评分为2、3、4、5分时，病死率分别为1.6%、3.6%、7.4%、9.5%、BISAP评分最突出优点是简便易行，且能够预测严重程度、死亡和器官衰竭。仅由易获取的5项指标构成且不需要额外计算,BISAP

13、将精神异常简化为只要出现定向力下降或其他精神行为异常即为阳性。其次，可以在病程中多次进行BlSAP评分，动态监测病情变化。表1急性胰腺炎严重程度床边指标(BISAP)评分符合以下每项标准评1分血尿素氮8.9mmol/L精神异常存在全身炎症反应综合征年龄60岁影像检查提示胸腔积液推荐意见1BISAP评分简单易行、准确率高,急诊医师应在入院24h内完成BISAP评分，用于早期预测急性胰腺炎患者病情严重度。5急性胰腺炎分型2012年国际胰腺病协会(InternatiOnalAssociationOfPancreatoIogyJAP)发布了亚特兰大分类标准(修订版)，同年又提出基于决定因素的AP严重程

14、度分类方法用于评估疾病的严重程度。5.1 修订的亚特兰大分类标准2012(theRevisedAtlantaCIassificationrRAC)该分类方法按有无器官衰竭和并发症将病情严重度分为3级：轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP):AP不伴有器官功能衰竭或局部并发症或全身并发症，病死率极低。中度重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitiszMSAP):AP伴有短暂器官功能衰竭(48h以内)或局部并发症或全身并发症，病死率48h),病死率36%50%.5.2 基于决定因素的急性胰腺炎严重程度分类(Determinant-

15、BasedClassificationofAcutePancreatitisSeverity,DBC)该分类方法除按有无器官功能衰竭分类以外，还将有无胰腺组织坏死及其状态(无菌性或感染性坏死)将病情严重度分为4级，即轻型(mild):无器官功能衰竭和胰腺/胰周坏死；中型(moderate):短暂器官衰竭和(或)无菌性胰腺(周围)坏死；重型(severe):持续性器官衰竭或感染性胰腺(周围)坏死；危重型(critical):持续性器官衰竭合并感染性胰腺坏死。研究显示,两种分类方法在AP的诊断和严重度判断方面具有相似的效能。RAC比DBC具有更广泛的概述，而DBC的Critical分级确定了疾病最严重程度;在判断住院时间延长方面DBC略优。推荐意见2持续性器官衰竭伴感染性坏死的患者死亡风险最高。6诊断急性胰腺炎的预警标志物在AP中，淀粉酶、脂肪酶、弹性酶和胰蛋白酶同时被释放到血液中。血清淀粉酶水平通常在6-12h内升高,24-48h达到峰值，在随后的37d内降至正常或接近正常水平。脂肪酶在4到8h内上升z24h达到峰值，在接下来的814d内下降到正常或接近正常水平。血清脂肪酶被认为是比血清淀粉酶更可靠的AP诊断生物学标记物。2020年大样本调查显示，BMI22人群患AP风险升高z并随BMI升高，患病风险随之增加。并筛选出AP的独立危险因素包括BMI升高1kgm甘油三酯