麻风病现症病例随访个案报告卡.docx

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1、麻风病现症病例随访个案报告卡病例编号*:报卡类别：口常规现症患者口迁入现症患者重新随访患者患者姓名*:报告单位：一、随访概况随访时间*:年一月一H随访状态*：口正常口外迁口,它亡口失访目前转归*：口需要治疗完成治疗口治完现症口临床治愈临床分型：口1TTBTBBBLOLL治疔分型：MBDPB常规随访：皮损情况：口消退口好转口无变化口恶化神经情况：口无损害口1条损害口22条损害反应情况：口无反应口1型反应口口里反应口混合型反应畸残分级：无畸残口1级畸残口2级畸残口其他治疗情况：口未治疗口规则不规则口中断口更改方案口已完成专项随访：皮肤查菌：口阳性口阴性口未查病理检查：口符合麻风病诊断口结合临床口不

2、符合麻风病诊断口未查其它检查：口有口无接触者检查:口有口无畸残预防：口有口无抗麻风药物不良反应：口有口无死亡调查：口有口无二、常规随访损害耳大神经眶上神经尺神经梯神经正中神经腓总神经胫神经左右左右左右左右左右左右左右粗大触痛其他彳中经：.眼睛右眼左眼右手掌左手掌kZX足底左足底评价VI/U视力（米）红眼i7眼痛发防护鞋的日期：年月一日穿防护鞋频率：口经常口偶尔自发性眨眼感觉丧失运动功能丧失尺神经正中神经足底睑裂（轻闭）小指内收拇指对掌腕背屈足背屈右左右左右左右左右左右左右左右左状态月数（一）神经神经炎发生日期:神经炎确诊日期:.年月日.年一月0.I型反应II型反应皮损发红浸润神经炎ENL淋巴结

3、炎关节炎神经炎不适发热浮肿睾丸附睾炎虹膜睫状体炎反应确诊日期:描述:,年月日,年月日（二）反应反应发生日期:(=)畸残级别眼手足其他症状右左症状右左症状右左。级正常正常正常脱眉右口左口面瘫单侧口双侧口鞍鼻口1级角膜感觉障碍保护性感觉障碍保护性感觉障碍2级兔眼爪形手垂足睑外翻猿手皮肤软裂、伤口倒睫垂腕单纯性足底溃疡暴露性角膜炎皮肤角化软裂伤口复杂性足底溃疡虹膜睫状体炎关节强直爪形趾、足缩短视力减退手指短缩或缺失马蹄足失明截肢EHF评分(四)、治疗1、抗麻风病治疗重新开始治疗时间：年月一日完成治疗时间：年一月一日治疗地点：口院内院外治疗方案：未治疗DDS单疗口MDT-MBMDT-PB其他治疗效果：

4、治愈好转口显效无变化口恶化未治疗、中断治疗、不规则、更改方案的原因：2、神经炎治疗开始治疗时间：年月0完成治疗时间：年月日首选药物：泼尼松雷公藤沙利度胺氯法齐明其他治疗方案：次选药物：泼尼松雷公藤沙利度骸口氯法齐明其他治疗方案：其他药物：口泼尼松雷公藤沙利度胺氯法齐明其他治疗方案：治疗效果：治愈好转口显效无变化口恶化治疗完成时神经功能评价：优良尚可无变化恶化3、麻风反应治疗开始治疗时间：年月0完成治疗时间：年月日首选药物：口泼尼松雷公藤沙利度胺氯法齐明其他治疗方案：次选药物：泼尼松雷公藤沙利度胺氯法齐明其他治疗方案：其他药物：口泼尼松雷公藤沙利度胺氯法齐明其他治疗方案：治疗效果：治愈好转显效无

5、变化口恶化三、专项随访（一）查曹部位眶上耳垂下颌皮损BIMI左右左右结果_%查菌单位性质：口基层医疗单位口综合医院皮肤科口综合医院其他科其他单位口麻防业务负责单位（具体为：口皮肤病防治机构口疾病预防控制中心口麻风病院村口地方病、慢性病、寄生虫病防治机构口综合性医疗机构口其他）.（二）病理是否送耐药监测：口是否取材部位：病理编号：抗酸染色细菌密度：病理描述：病理检查单位性质：口基层医疗单位综合医院皮肤科综合医院其他科其他单位口麻防业务负责单位（具体为：口皮肤病防治机构口疾病预防控制中心口麻风病院村口地方病、慢性病、寄生虫病防治机构综合性医疗机构口其他）.（三）其他实舱室检查血常规：口未做口正常口异常尿常规：口未做口正常口异常粪常规：口未做口正常口异常肝功能：口未微口正常口异常肾功能：口未做口正常口异常其他：（四）密切4要触者（家属）健康检查姓名性别年龄与患者关系接触月数接触频率检查结果（五）畸残预防（六）抗麻风药物不良反应发生时间：年月一日不良反应药物：口氨苯做口利福平口氯法齐明口其他是否住院治疔：口是口否治疔措施：.转归时间：年月一日不良反应转归：口治愈口好转口无效口死亡（七）死亡调查死亡日期：年月日死亡原因：口自然死亡口疾病死亡口意外口自杀口他杀口抗麻风药物不良反应口其它情况说明：报告人: