中医妇科学：妇产科基础.docx

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1、中医妇科学：妇产科基础第一节女性生殖系统解剖与生理一、外生殖器与内生殖器(一)外生殖器女性外生殖器又称外阴，系指两股内侧从耻骨联合至会阴的区域，包括阴阜、大小阴唇、阴蒂、前庭、尿道口、阴道口及处女膜、前庭大腺、会阴等。1 .大阴唇为靠近两股内侧的一对皮肤皱裳，前接阴阜，后连会阴。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道口，分娩以后，两侧大阴唇分开，绝经后呈萎缩状态。2 .小阴唇为位于大阴唇内侧的一对薄皱裳，表面湿润，内侧面呈淡红色，皮内富于神经末梢，故感觉敏锐。两侧小阴唇前端相互融合并分为两叶，包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。小阴唇的后端与大阴唇的后端相会合，在正中线形成一

2、条横皱裳，称阴唇系带。3 .阴蒂位于两侧小阴唇之间的顶端，类似男性的阴茎海绵体组织，阴蒂头有丰富的神经末梢，极为敏感，有勃起性。4 .阴道前庭指两侧小阴唇之间的菱形区，前界是阴蒂，两侧为小阴唇的内侧面，后面以阴唇系带为界。在此区域内，前有尿道口，后有阴道口。5 .前庭大腺又称巴氏腺，位于大阴唇后下方，如黄豆大，左右各一。腺管开口于阴道口小阴唇与处女膜之间的沟内，性兴奋时分泌粘液以滑润阴道。6 .尿道口位于阴蒂及阴道口之间，为尿道的开口，呈椭圆形，尿道后壁近外口处有两个尿道旁腺的开口，是细菌容易潜伏的场所。7 .阴道口及处女膜阴道口位于尿道口下方，前庭的后部，其形状、大小常不规则。8 .阴道口覆

3、盖有一层薄膜，称处女膜，膜中央有一小孔，孔的形状、大小及膜的厚薄各人不同。初次性交时，处女膜往往破裂，分娩时进一步破损，产后残留几个小隆起的处女膜痕。9 .会阴指肛门与阴唇后联合间的软组织，也是骨盆底的一部分。（二）内生殖器女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者常被称为子宫附件。1 .阴道位于子宫与外阴之间，是性交的器官，也是月经血外流与胎儿娩出的通道，上端包绕子宫颈，下端开口于阴道前庭。阴道上端围绕宫颈的部分称为阴道穹窿，阴道穹窿比阴道下段宽大，分前、后、左、右四部分，后穹窿较前穹窿深，故阴道后壁长io12cm,前壁长79cm。前壁与膀胱及尿道之间称为膀胱阴道隔，后壁与直肠之间称为

4、直肠阴道隔，后壁上段与直肠之间是腹腔的最低部，称为子宫直肠陷凹，在临床上具有重要意义。2 .子宫（1）功能子宫是一个空腔器官，腔内覆以粘膜，称子宫内膜。从青春期到更年期，子宫内膜受卵巢激素的影响，呈周期性改变并出现月经；性交后，子宫为精子到达输卵管的通道；受孕后，子宫为孕育胎儿的场所；分娩时，通过子宫收缩，将胎儿及其附属物娩出。（2）解剖子宫呈倒置扁梨状，壁厚腔小，上端宽而游离，朝前上方，下端较狭窄。成年妇女的子宫约长7-8cm,宽4-5cm,厚2-3cmo子宫上部较宽处称子宫体，其上端隆起部分称子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部较小处称子宫颈，呈圆柱形，部分伸入阴道，通人阴道

5、的开口称为子宫颈外口，未产妇呈圆形，分娩时受损，经产妇变成横裂状，将宫颈组织分为上下或称前后两唇。子宫体与子宫颈的比例，成年人为2：1,婴儿期为1：2o子宫腔分体腔与颈管两部分，子宫体腔呈上宽下窄的三角形，上部两侧通输卵管而入腹腔，下部与子宫颈管相通,其间最狭窄部分称为子宫峡部。子宫峡部的上端，因为在解剖学上很狭窄，称解剖学内口，峡部的下端，因为粘膜组织在此处由子宫内膜转变为子宫颈内膜，又称组织学内口。子宫颈管呈梭形，子宫颈通入阴道后以穹窿为界又分子宫颈阴道上部和子宫颈阴道部。(3)组织结构子宫体壁很厚，由三层组织构成，外为浆膜层(即脏层腹膜)，中为肌层，内为粘膜层(即子宫内膜)。子宫内膜软而

6、光滑，绒样，为粉红色的粘膜组织，分为基底层和机能层。机能层在月经中期及妊娠期间有很大的改变。子宫肌层是子宫壁最厚的一层，由平滑肌束及弹性纤维所组成，肌束排列交错，外层纵行，内层环行，中层多各方交织。子宫浆膜层即覆盖子宫体的底部及前后的腹膜，与肌层紧贴。在子宫前面近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合疏松,由此腹膜折向前方并覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹；在子宫后面，腹膜沿着子宫壁向下，覆盖子宫颈后方及阴道后穹窿,然后折向直肠，形成子宫直肠陷凹。子宫颈主要由结缔组织所组成，其中有平滑肌及弹性纤维。颈管粘膜层有许多腺体，能分泌粘液，呈碱性，形成子宫颈管的粘液栓。宫颈阴道部表面为鳞状上皮覆盖。(4)子宫的韧带圆

7、韧带起于子宫角两侧的前面、输卵管近端的下方，然后沿阔韧带向前下方伸展达到两侧骨盆壁，再经腹股沟而止于大阴唇内，有使子宫保持前倾位置的作用。阔韧带为一对翼状的腹膜皱裳，从子宫两侧开始，各向外伸展达到骨盆侧壁，并将骨盆腔分为前后两部。韧带的上缘呈游离状，其内侧2/3包绕输卵管（伞端无腹膜遮盖），外侧1/3由输卵管伞端向骨盆侧壁延伸,称骨盆漏斗韧带，具有支持卵巢的作用，故又称卵巢悬韧带，内有卵巢血管通过。子宫舐骨韧带自子宫颈后面子宫颈内口的上侧方伸向两旁，绕过直肠终止在第2、3舐骨前筋膜上，作用是将子宫颈向后及向上牵引，使子宫保持前倾位置。主韧带又称子宫颈横韧带，位于子宫两侧阔韧带基底部,由子宫颈阴

8、道上部的侧方向外达骨盆壁，是固定子宫颈位置的主要力量，子宫的动静脉和输尿管都经主韧带的上缘到终末器官。3 .输卵管左右各一，为细长而弯曲的管道，其内侧与子宫角连通，外侧端游离，呈漏斗状，长约8-14cm.4 .卵巢为女性生殖腺，左右各一，呈灰白色扁平椭圆体。青春期前，卵巢表面光滑，开始排卵后，表面逐渐不平。成年妇女的卵巢约4cmX3cmXlcm大小，绝经期后，卵巢逐渐萎缩。卵巢位于输卵管的下方，由卵巢系膜连于阔韧带后叶的部位为卵巢门，卵巢血管通过卵巢系膜经卵巢门人卵巢。卵巢分皮质及髓质两部分，皮质居外层，内有许多始基卵泡及发育中的卵泡，髓质居卵巢中心，其中含有血管、淋巴管和神经。二、骨盆与骨盆

9、底（一）骨盆女性骨盆是产道构成的重要部分，因其为骨性组织，故称骨产道。骨盆的大小、形状对分娩的顺利与否关系甚为密切，因此对骨盆的构造及其特点应有比较清楚的认识。1 .骨盆的构造骨盆由舐骨、尾骨及左右两块骸骨所组成，每块骸骨又由骼骨、坐骨及耻骨融合而成。舐骨由5块舐椎合成,它的内表面呈凹形,第1舐椎向前突出形成舐岬，为骨盆内测量的重要标志。尾骨由4-5块尾椎合成，其上缘与舐骨相连形成能尾关节，此关节有一定的活动度。而麒骨前方在两耻骨之间，由纤维软骨所连接，称耻骨联合。耻骨两降支构成了耻骨弓，其角度平均为90100C。在骨盆后方由能骨和两侧骼骨相连，形成舐骼关节，此关节很坚韧。此外，自骨氏骨背外侧

10、面发出两条坚强的韧带，分别止于坐骨结节及坐骨棘，称舐结节韧带及舐棘韧带。妊娠时受激素影响，韧带稍松弛；各关节有一定的伸展性，有利于分娩。由耻骨联合上缘经骼耻线和舐岬上缘连成一线时，可将骨盆分成两部分：上部分为假骨盆，下部分为真骨盆。前者与分娩关系不大，后者是胎儿娩出必经之路，故其大小及形状与分娩的关系甚为密切，但临床上直接测量较难，一般可借测量假骨盆之各径线而间接估计真骨盆的大小。2 .女性骨盆的特点盆腔浅而宽，呈圆筒形，入口出口均比男性骨盆大，耻骨联合短而宽，耻骨弓角度较大，舐岬突出较小，舐骨宽而短，弯度小，坐骨宽阔。3 .骨盆腔各个平面为便于了解分娩时胎儿通过骨盆腔(骨产道)的过程，可将骨

11、盆分为四个主要的假想平面。(1)人口平面(骨盆人口)即真假骨盆的交界面，形状近似圆形或横椭圆形，有四条径线：入口前后径，又名真结合径，由耻骨联合上缘正中至舐岬上缘中点的连线，平均长11cm。人口横径，为两侧骼耻线最大间径，平均为13.5cmo入口斜径，左右各一，左斜径由左侧舐骼关节至右侧骼耻隆突的连线，右斜径由右侧舐骼关节至左侧骼耻隆突的连线，平均为12.75cmo(2)骨盆最宽平面为骨盆最宽大的平面，前界为耻骨联合后面中点，后界为第2、3舐椎之间，两侧相当于髓臼中心，其前后径与横径的长度均为12：5cm左右。(3)中骨盆平面为骨盆腔最狭窄的平面，前界为耻骨联合下缘，后界为第4、5舐椎之间，两

12、侧为坐骨棘，其前后径长约11.5cm,横径即坐骨棘间径，长约IOcm,两侧坐骨棘连线为产程中了解胎头下降的重要标志。(4)出口平面实际上是由前后两个三角形平面所组成。前三角形的顶端是耻骨联合下缘，侧边是两侧耻骨的降支;后三角形的顶端是舐尾关节，侧边是两侧舐结节韧带，坐骨结节间径为共同的底边,也是骨盆出口的横径,平均为9cm。坐骨结节间径长者，耻骨弓的角度亦大。骨盆出口前后径是耻骨联合下缘至舐尾关节的距离，平均11.5cmo由耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点的连线称骨盆出口前矢状径，长约6cm。从舐尾关节至坐骨结节间径中点的连线称后矢状径,长约9em,后矢状径在产科临床上甚为重要。4 .骨盆轴亦称

13、产轴，为连接骨盆各个平面中心点的假想轴线，其上段向下向后，中段向下，下段向前向下，在分娩时，胎儿即沿此轴方向娩出。(二)骨盆底骨盆底由肌肉及筋膜所组成，封闭骨盆出口，为尿道、阴道及直肠所贯穿，有承托盆腔器官，使之保持正常位置的作用。分娩时如骨盆底组织受损伤，则盆底松弛，影响盆腔器官位置，可发生子宫脱垂。骨盆底前面为耻骨联合，后面为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨上支及坐骨结节。骨盆底从外向内分为三层组织:浅层筋膜与肌肉，尿生殖隔，盆隔。三、卵巢的周期性变化及其激素(一)卵泡的发育及成熟新生儿出生时卵巢内可约有10万50万个卵细胞。每个卵母细胞周围有一层原始的卵泡细胞，也称颗粒细胞，两者之外还围有一

14、层基膜而形成一个始基卵泡。由于垂体前叶促卵泡素(FSH)的作用，始基卵泡开始发育，但99%以上都在开始发育后的不同阶段自行退化、萎缩成闭锁卵泡，一般每月只有一个发育成熟而排卵。在妇女一生中，能发育至成熟而排卵的卵细胞约有400-500个。青春期后，有的始基卵泡内的卵母细胞增大，其周围颗粒细胞增生成复层，细胞表面FSH受体增多，卵母细胞的周围形成一层透明膜，称透明带。透明带之外的颗粒细胞呈放射状排列，称放射冠。同时在FSH作用下卵泡的发育及成熟卵泡周围的间质细胞分化成内外两层卵泡膜细胞。卵泡膜细胞分泌雄激素，经颗粒细胞中已活化的芳香化酶的作用转化为雌激素。雌激素与FSH的协同作用又使卵泡膜细胞和

15、颗粒细胞膜上合成黄体生成素(LH)受体。这些激素和血循环中渗出的液体及其他蛋白质等聚于颗粒细胞群之间隙中，称卵泡液。卵泡液逐渐增多，空隙随之增大，卵母细胞连同增殖的颗粒细胞层凸入空腔内形成卵丘。至此卵泡发育成熟，并移行至卵巢表面，呈透明的小泡状，称成熟卵泡。成熟卵泡B超仪显示直径约为18-25mm左右。(二)排卵成熟卵泡受垂体前叶黄体生成素(LH)的影响，卵泡膜溶解和破裂，卵泡液流出，成熟的卵母细胞及其周围之卵丘一并挤出入腹腔，此过程称排卵。排卵机理尚未完全阐明，最近有人认为，排卵可能与前列腺素引起成熟卵泡周围的平滑肌纤维收缩有关。排卵一般发生在28天的月经周期中间，或下次月经前14天左右。排

16、卵可由两侧卵巢轮流发生，或持续见于某一侧卵巢。（三）黄体的形成和萎缩排卵后，卵泡壁塌陷，泡膜内血管破裂出血，于泡内凝成血块，称血体。其后卵泡壁的破口很快被纤维蛋白封闭而修复，血被吸收形成黄体。卵泡内遗留的颗粒细胞积聚黄色的类脂质颗粒而形成黄体细胞。于排卵后的7-8天，黄体发育达最盛期，直径约l-3cm,色黄，突出于卵巢表面。若卵子受精，则黄体继续发育为妊娠黄体，到妊娠10周后其功能由胎盘取代。若卵子未受精，黄体于排卵后9-10天（即月经周期第24-25天）开始萎缩，黄色消退，细胞变性，性激素的分泌量也减退，约至周期的28天子宫内膜不能维持而脱落，形成月经来潮。萎缩的黄体历时8-10周后，最终转变成纤维化的白体，呈疤痕状。（四）卵巢分泌的激素卵巢主要合成及分泌两种女性激素，即雌激素和孕激素,也分泌少量的雄激素。1.雌激