最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读.docx

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1、最新：甲状腺疾病诊治规范孕产期甲状腺疾病防治管理指南解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。中国在2022年制定颁布了孕产期甲状腺疾病防治管理指南，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。由

2、中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的孕产期甲状腺疾病防治管理指南（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求1-2。指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。本文对该指南的主要亮点内容进行解读。1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%3.采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状

3、腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%16.7%根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7gL,总体处于碘充足状态。然而，随着孕期母体对碘需求的增加，我国孕早期妇女48.

4、0%存在碘缺乏，其中约60.0%为轻度碘缺乏。因此为促进优生优育,加强围孕期甲状腺疾病的筛查与诊治、改善碘营养状态，刻不容缓。2全面纳入了孕产期常见及严重的甲状腺疾病，详细解释了疾病定义，并制定了孕产期诊断标准基层和围孕期妇儿保健专业医务人员，对甲状腺疾病相对陌生。为此，指南对围孕期涉及的甲状腺疾病给予精准定义，并制定了相应的孕产期诊断标准，方便查阅。包括自身免疫性甲状腺炎、临床甲减、亚临床甲减；TSH正常高值、妊娠一过性甲状腺毒症（GTTX甲亢、亚临床甲亢、低甲状腺素血症、甲状腺结节、甲状腺癌和碘缺乏病等常见疾病。也包含了妊娠期严重的甲状腺疾病，如甲亢危象、甲亢性心脏病、黏液性水肿昏迷、甲亢

5、合并严重肝损害、甲亢合并粒细胞缺乏和GraVeS眼病1。明确的定义和诊断标准，有助于医务工作者加深疾病认识，减少漏诊和误诊风险。3制定了孕产期甲状腺疾病的健康教育与预防措施现有证据表明甲状腺疾病影响女性生育力和子代健康。未控制的甲亢或甲减不仅增加育龄女性不孕不育的风险,也导致妊娠期高血压、流产、早产、低出生体重儿甚至死胎的发生风险增加，危害后代的神经智力发育，并可引起胎儿发生甲状腺功能异常5。妊娠妇女即使是轻中度碘缺乏也增加甲状腺肿和甲状腺疾病的发生危险，可能对后代的认知功能产生不良影响。为改善育龄女性围孕期甲状腺疾病的管理现况，促进疾病的防控关口前移,特制定健康教育的具体目的和内容。健康教育

6、与咨询目的：(1)通过为围孕期妇女提供甲状腺疾病的健康教育，使其了解甲状腺疾病对母儿造成的危害，并进行孕前甲状腺疾病的筛查；(2)对筛查出的甲状腺疾病进行评估，并给予合理的指导、药物治疗或转诊，为妊娠做好准备，以避免和减少因围孕期各种甲状腺疾病未能及早发现和控制而导致的母儿危害。健康教育的内容：(1)备孕期、孕期妇女要规律作息、保持喻悦心情；(2)备孕期的碘补充：目前我国已经没有人群碘缺乏的地区，碘营养状况仍存在个体差异，需要根据个人情况适当补碘。未食用加碘盐，备孕期每天需要额外补碘150g,未隈方式以碘化钾为宜(或者含相同剂量碘化钾的复合维生素开始补充碘的最佳时间是孕前至少3个月6-7;(3

7、)孕期和哺学度的碘补充：妊娠期的生理改变和哺学阊婴儿生长发育需要,导致碘的需要量增加。WHO推荐孕产期妇女碘摄入量为每天250go我国营养学会推荐孕产期碘摄入量为每天230g8。患有自身免疫性甲状腺炎、甲减、甲状腺结节和甲状腺癌患者均可食用富含碘的食物。孕期食用加碘盐的基础上,补充含碘复合维生素,碘化钾的含量不应超过150go对于孕产期甲亢患者，早孕期甲亢未得到有效控制的患者，应适当限制富含碘的食物和含碘复合维生素制剂；甲亢控制良好的患者，补碘建议同自身免疫性甲状腺炎患者;(4)铁补充：由于铁会影响甲状腺过氧化物酶的活性，铁缺乏可增加低甲状腺素血症的发生风险9-10。因此，备孕期妇女应经常摄入

8、含铁丰富且利用率高的食物，为孕期储备足够的铁。4备孕期、孕期均进行甲功筛查，积极推进干预窗口前移4.1 备孕期甲状腺疾病的筛查本指南建议所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查。结合我国卫生健康部门将血清TSH纳入国家免费孕前优生健康检查项目，推荐所有备孕妇女均要筛查血清TSHo如果TSH异常，要进一步完善FT4、FT3、TPOAbxTgAb和TSH受体抗体(TRAb)的检测6o甲状腺超声有助于判断甲状腺形态及甲状腺结节性质。筛查结果如有异常，应进行病因及临床严重程度判断和评估,并按转诊和诊治管理流程，适时转诊至内分泌科进行诊断和治疗1。此外对于甲状腺疾病的高危人群，既往甲状腺疾病史、甲状腺手术史或放

9、射治疗史等高危因素的个体，特别强调备孕期应积极做甲状腺功能筛查，做到甲状腺疾病的早诊早治，将预防孕产期甲状腺疾病的关口前移至备孕期。4.2 妊娠期甲状腺疾病的筛查所有妇女一旦发现怀孕,无论备孕期甲状腺筛查结果是否异常，均应在孕早期进行甲状腺疾病筛查，这是避免孕产期甲状腺疾病对母儿危害的重要手段筛查指标应至少包括血清TSH、FT4、TPOAb6o筛查结果如有异常，应进行病因及临床严重程度判断和评估，并按转诊和诊治管理流程进行孕期多学科管理。不推荐孕期进行甲状腺结节的筛查口1-12。5针对妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲状腺疾病患者,制定了详细且专业的治疗与监测原则5.1 甲亢的围孕期管理备孕要求对

10、已确诊甲亢的妇女建议在甲状腺功能控制至正常并平稳后再怀孕。如果患者甲亢治疗疗程1年以上、抗甲状腺药物(ATDs)剂量小、TRAb阴性，可以考虑停药备孕。不能停药者，备孕期建议将甲部咪嘤(MMI)替换为丙硫氧口密咤(PTU);如果PTU不耐受，也可以继续应用MMIeATD治疗甲亢不能得到很好控制，可以根据患者具体情况选择1311治疗或手术治疗。1311治疗后需等待6个月后再怀孕。孕期管理:妊娠610周是ATD相关胎儿畸形形成的危险期,如有条件,尽量避免在这个阶段的药物暴露。因此，已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕,应立即复查甲状腺功能和TRAb进行临床评估如FT4正常或接近正常，可以停药。孕期新确诊的

11、甲亢，除外GTT后，如需治疗，妊娠10周以前优选PTU,MMI是二线选择药物。具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。孕期良好的甲亢管理可降低甲亢危象和甲亢性心脏病风险。建议孕早期每12周、此后每24周检测甲功，早孕期TRAb阳性，应在孕20周复查，孕20周后TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况。5.2 甲减的围孕期管理备孕要求:已确诊甲减女性在备孕期和妊娠期治疗首选左甲状腺素(LT4X备孕期需调整LT4剂量,将TSH控制在参考范围下限2.5mUL.已确诊甲减女性一旦确认妊娠，LT4应在原剂量基础上每天增加20%30%,并及时就诊，根据甲功

12、结果适时调整。妊娠期新确诊的甲减女性，LT4剂量按照2.02.4g(kgd)计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。妊娠120周，每24周检测甲功;TSH稳定后，每46周检测甲功,妊娠期全程维持TSH控制在参考范围下限(或0.1mL)2.5mL6o5.3 亚临床甲减包括妊娠前已确诊的和妊娠期新确诊的亚临床甲减。亚临床甲减治疗用药、妊娠前和妊娠期控制目标、监测频率均与甲减一致。根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性分层选择妊娠期亚临床甲减不同的治疗方案。TSH妊娠参考值上限（或4.0mU/L）,无论抗体是否阳性，均建议给予LT450100gd治疗;TSH2.5mU/L且TSH妊

13、娠参考值上限（或4.0mL）,抗体阳性者给予LT42550mg/d,抗体阳性不需要治疗JSH2.5mU/L,抗体阳性,需要随访检测甲状腺功能变化，必要时治疗6。5.4 妊娠期一过性甲状腺毒症强调对症治疗为主,合并妊娠剧吐者需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。一般不建议给予ATD治疗，仅在甲亢症状明显或与甲亢鉴别困难时,可以短时应用ATD。孕早期每12周复查甲状腺功能,之后每24周复查，直至甲状腺功能指标恢复正常。5.5 甲状腺结节和甲状腺癌的围孕期管理甲状腺结节孕产期甲状腺结节以随访为主，孕产期不建议筛查甲状腺结节。孕期意外发现的甲状腺结节可通过内分泌专科医师判断，对甲状腺功能异常进行专

14、科诊治，高危结节必要时进行甲状腺细针穿刺明确良恶性诊断。分化型甲状腺癌：妊娠前已经确诊的分化型甲状腺癌，如果已经手术且接受TSH抑制治疗,孕产期TSH控制目标与妊娠前根据肿瘤复发风险分层和动态风险分层设定的目标一致。孕早期发现的分化型甲状腺癌，需通过超声进行监测随访,如肿瘤保持稳定,手术可推迟至分娩后进行,期间TSH控制在032.0mL之间。如孕期随访发现肿瘤增大或存在颈部淋巴结的转移征象，甲状腺手术应在妊娠中期进行6。6采用风险分级和标识指导备孕及孕产期甲状腺疾病管理，制定了清晰的转诊路径6.1 风险分级和标识指导备孕及孕产期甲状腺疾病管理本指南首次采用妊娠风险分级指标指导管理。根据备孕妇女

15、和孕产妇的病史及医学检查结果对其甲状腺状况进行综合评估和风险分级。按照甲状腺疾病的严重程度，分别以绿（低风险）黄（一般风险）橙（较高风险）和红（高风险）进行妊娠风险分级和标识。在孕产期定期检查过程中，产检医生根据孕期筛查结果对患者病情进行风险等级评估，如发现孕产妇健康状况有变化，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施2。其中绿色，为低风险,可正常备孕和妊娠（如甲功和抗体正常，超声未见TI-RADS分级4级及以上的结节）;黄色为一般风险（如甲功正常、抗体阳性，无流产史、自然妊娠；甲功正常、抗体阴性，既往有流产或需辅助生殖；经LT4治疗TSH2.5mU/L的甲减,碘缺乏）,可正常备孕和妊娠

16、，但需要监测；橙色为较高风险（如TSH未达标的临床甲减和亚临床甲减、临床甲亢和亚临床甲亢等），备孕期者需要经过诊断和治疗后再妊娠为佳，孕期则需要治疗或转诊专科治疗；红色为高风险（如甲亢性心脏病、甲亢合并严重肝功能损害、甲亢并发粒细胞缺乏症、甲状腺危象、严重或威胁视力的突眼、甲减并发严重黏液性水肿、甲状腺肿大或结节导致压迫症状、甲状腺髓样癌和未分化型甲状腺癌等）,备孕期建议暂避孕,治疗后再妊娠;如为孕期，则需要尽快转诊专科治疗。分娩时的高风险红色有甲亢危象，需要内分泌科与产科共同应对，病死率极高。在孕产期定期检查过程中，如发现孕产妇健康状况有变化时，应及时进行妊娠风险动态评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施。6.2 备孕期和孕产期甲状腺疾病患者制定了