最新成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识（完整版）.docx

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1、最新成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识（完整版）呼吸危重症患者因自身疾病、制动、有创操作、监护室特有环境等各种因素的影响，出现疼痛和焦虑、睡眠剥夺、躁动和澹妄以及各脏器负担增加，阻碍诊疗活动的进行，加重病情，影响预后。因此，镇痛、镇静、防治澹妄、早期活动、改善睡眠已成为呼吸危重症患者的常规治疗。近年来，国内外相关专业协会发布了针对危重症患者镇静镇痛的推荐意见，但呼吸危重症患者的疾病本身和治疗有其特殊性，尚无统一的共识和指南。为了规范呼吸危重症患者的相关治疗，国内呼吸危重症专家针对临床上最关注的19个问题进行了多轮讨论，最终形成20条推荐意见。二、疼痛与镇痛疼痛在呼吸危重症监护室中

2、普遍存在，静息时疼痛发生率可达61%,而临床操作时疼痛发生率高达94%。原发病、合并症、焦虑、抑郁等可引起患者静息时疼痛，临床相关操作，如吸痰、气管插管、导管置入、引流管拔除、伤口护理和翻身等，也可导致患者疼痛。准确评估疼痛并实施合适的镇痛治疗可缓解呼吸危重症患者疼痛，防止意外拔管，减轻应激反应，改善人机对抗，降低氧耗等。【问题1】如何选择危重症患者疼痛评估方法和镇痛目标？【推荐意见1】建议对能自主表达的患者应用数字评分表（numericratingscale,NRS)评分，对不能表达但躯体行为可观察的患者应用重症监护疼痛观察量表(critical-carepainobservationtoo

3、l,CPOT)或行为疼痛量表(behavioralpainscale,BPS)评分(弱推荐，中级证据质量具体说明：最可靠的疼痛评估方法是患者自我描述。对于能自主表达的患者，常用的疼痛评估方法有NRS、语言测定评分(verbalratingscale,VRS)和视觉模拟评分(visualanalogscale,VAS%1项纳入了19项研究的系统性回顾比较了上述3种疼痛评估方法的评价效果,NRS不仅敏感度高，且其数字化结果可用于统计分析，因此成为临床最常用的疼痛评估方法。对于不能表达但躯体行为可观察的患者，常用的疼痛评估方法有CPOT和BPSo1项纳入25项研究的系统性回顾和Meta分析发现在疼痛

4、评估的准确度上,CPOT具有中度的准确度。1项纳入151例患者的多中心前瞻性观察性临床研究结果显示,BPS与疼痛具有很好的相关性(r=0.821以上两者具有相同的准确性。对于能自主表达的患者，NRS4分视为需要进行镇痛治疗。对于不能表达但躯体行为可观察的患者,CP0T3分或BPS5分作为需要实施镇痛的标准。在实施镇痛后，需对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整镇痛方案，避免镇痛不足或镇痛过量。同时，注意镇痛药物对呼吸、循环以及其他器官功能的影响。镇痛目标为NRS评分4分;CP0T3分或BPS5分。【问题2】呼吸危重症患者如何选择镇痛药物？【推荐意见2建议首选阿片类镇痛药物，联合应用非

5、阿片类镇痛药物可减少阿片类药物的用量和不良反应（弱推荐，低级证据质量具体说明：阿片类药物作为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物。常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺、地佐辛等。药物常用剂量及药代动力学特点在此不赘述。吗啡为阿片类药物原型，是常用镇痛药物之一，但大剂量吗啡收缩支气管平滑肌且可促进组胺释放，两者协同可诱发或加重哮喘。对于肾功能障碍（肌好清除率30ml/min）的患者，需调整剂量以避免出现呼吸抑制。芬太尼是合成的吗啡衍生物，几乎不引起组胺释放，因此优选用于血流动力学不稳定或支气管痉挛患者。芬

6、太尼镇痛效价约为吗啡的100180倍,脂溶性更高，起效更快，累积使用可引起肝损害。瑞芬太尼为超短效的芬太尼衍生物，起效迅速、作用时间短，其潜在优势还包括肝肾功能障碍患者用药后不会蓄积。1项纳入23项RCT研究的Meta分析总结，与其他阿片类药物相比，瑞芬太尼可缩短机械通气患者有创机械通气时间、脱机时间及ICU住院时间。舒芬太尼是芬太尼衍生物，镇痛作用为芬太尼的510倍，其安全阈范围宽，对血流动力学和呼吸的抑制作用均低于芬太尼。但其剂量个体差异较大，代谢半衰期长，长期使用可能增加机械通气时间。阿片类药物主要不良反应为呼吸、免疫及胃肠道功能抑制，在老年患者中更为突出。布托啡诺和地佐辛主要激动K-阿

7、片受体上述不良反应相对小。布托啡诺主要用于术后镇痛，近年来用于气管插管患者，仍需更多临床试验证据。三、躁动与镇静重症患者由于酒精和烟草戒断、原发病、疼痛、发热、机械通气和药物治疗等因素，发生躁动比较常见，不同的重症监护室报道的躁动发生率为12%70%o躁动可导致意外拔管，延长机械通气时间及住院时间，甚至危及生命。镇静能减轻呼吸危重症患者的焦虑和恐惧感，降低氧耗，改善组织缺氧，降低气道阻力，改善肺顺应性，减轻人机对抗，减少肺损伤,缩短机械通气时间和ICU住院时间。非药物干预措施包括早期活动、减少噪音、改善昼夜节律以及减少肢体约束等。药物干预主要是镇静药物的使用，包括苯二氮草类、丙泊酚和右美托咪定

8、。然而，过度镇静可增加不良事件发生，如循环、呼吸、胃肠功能及免疫抑制，诱发澹妄、ICU获得性肌无力（ICU-acquiredweakness,ICUAW深静脉血栓和褥疮等。【问题3】如何评估危重症患者镇静深度？【推荐意见3推荐使用Richmond躁动-镇静评分（Richmondagitation-sedationscale,RASS而镇静-躁动评分（sedation-agitationscale,SAS）评估危重症患者镇静深度（强推荐，高级证据质量）；对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估推荐使用客观脑功能监测（弱推荐，中级证据质量I具体说明：目前临床常用的主观镇静评分法有RASS.R

9、amSay评分、SAS、重症监护环境优化量表（adaptationtointensivecareenvironmentscale,ATICE）等，客观评估方法有脑电双频指数（bispectralindex,BIS肌肉活动评分法（motoractivityassessmentscale,MAAS中潜听觉诱发电位（midlatencyauditoryevokedpotentials,MLAEP）等。其中，RASS和SAS评分法因其简单、易操作、对镇静目标具有良好的指示性、能指导调整镇静药物剂量而被广泛应用于临床。在已有的多种镇静评分方法中，RASS和SAS是评估镇静深度及镇静质量最有效和可靠的方法

10、。2项分别纳入74例和79例有创机械通气患者的RCT研究显示，采用RASS评分指导治疗能缩短机械通气时间、ICU住院时间和住院总时间。SAS评分的优点是分级更细，缺点是语言评估内容少,主要是通过观察患者的行为反应判断镇静深度，具有一定局限性。RASS与SAS的相关性强，可用于日常临床评估、指导镇静治疗，以避免过度使用镇静药物、减少相关并发症。接受神经-肌肉阻滞剂治疗的患者，无法获得主观镇静评分，客观脑功能监测可作为评估镇静的替代方法，特别是对于易发生镇静不足或过度镇静的高危患者。客观性评估方法包括BIS、MLAEP等。BlS操作简单，方便快速,可动态量化评估镇静深度。但是BlS值易受到仪器设备

11、和病情的影响,如心脏起搏器、内镜等，亦不能区分自然睡眠和药物诱导睡眠的状态，在深睡眠时容易误判为镇静过度。【问题4】对于浅镇静和深镇静，呼吸危重症患者如何选择？【推荐意见4】对于呼吸危重症患者,建议以治疗目标为导向的镇静策略，根据疾病的类型、阶段以及器官功能状态个体化选择镇静深度，并动态评估，随时调整镇静深度（弱推荐，中级证据质量具体说明：在保证患者器官功能处于适度代偿范围的基础上，维持患者处于最合适的镇静状态，镇静深度应根据病情变化和患者器官功能储备程度而调整。RASS评分-2+1为浅镇静，-5-3为深镇静。对于器官功能相对稳定、处于疾病恢复期的患者，应给予浅镇静。1个纳入8项RCT研究和1

12、8项队列研究的Meta分析结果表明，在机械通气危重患者的队列研究中，浅镇静可以缩短机械通气时间、ICU住院时间和住院总时间，并减少呼吸机相关性市炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP);但在该Meta分析所包含的RCT研究中，与深镇静相比，浅镇静对谣妄、机械通气时间和住院病死率无显著影响。浅镇静的获益主要来自低质量证据的观察性研究，可能存在偏倚和混杂因素的影响。对处于急性应激期、器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能，主要包括以下情况：(1)机械通气人机严重不协调；(2)严重急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssynd

13、rome,ARDS)早期需给予短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、实施肺复张、呼吸力学指标测量等；(3)机械通气的哮喘持续状态等。【问题5】呼吸危重症患者如何选择镇静剂？【推荐意见5目前镇静治疗的基本药物有苯二氮草类、丙泊酚和右美托咪定。右美托咪定兼有轻度镇静和镇痛效果，呼吸抑制作用较弱，可缩短机械通气时间和ICU住院时间(弱推荐，低级证据质量具体说明：目前临床上用于危重患者常用的镇静药物有苯二氮草类(如咪达嘤仑及地西泮X丙泊酚和右美托咪定。药物常用剂量及药代动力学特点在此不赘述。ICU最常用的苯二氮草类药物为咪达嗖仑。但近年来的研究表明,苯二氮草类药物容易引起蓄积、代谢较慢、增加镇静深度。1

14、个纳入了6项队列研究的系统回顾结果显示，咪达嘤仑会明显延长ICU住院时间和机械通气时间。1项纳入2088例ICU肺炎患者的多中心队列研究结果显示，使用苯二氮草类药物增加危重患者发生澹妄的风险。丙泊酚具有起效快、作用时间短、苏醒迅速且镇静深度呈剂量依赖性的特点。1个纳入23项RCT研究的Meta分析结果显示,与苯二氮草类药物相比，丙泊酚能缩短ICU住院时间以及机械通气时间，但对短期病死率无影响。丙泊酚对呼吸和循环的抑制作用具有剂量依赖性，对于心脏储备功能差、低血容量的患者，应用时应密切监测。其他的不良反应包括高甘油三酯血症、急性胰腺炎及丙泊酚输注综合征等。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交

15、感反应的作用。由于不作用于中脑网状上行系统和GABA受体，右美托咪定镇静更易于唤醒，并且呼吸抑制较少。肝功能障碍的患者对右美托咪定的清除率降低，应酌情减少给药剂量。另外，右美托咪定兼具镇痛作用，全身使用可减少阿片类药物的需求。1个纳入36项RCT研究的Meta分析和1项纳入100例危重患者的RCT研究结果显示，相比苯二氮草类和丙泊酚等镇静药物，应用右美托咪定镇静可以缩短ICU住院时间和机械通气时间，降低谣妄风险，但会增加心动过缓及低血压事件的发生，在住院病死率、30d病死率及请妄持续时间的差异无统计学意义。此外，1项纳入3904例有创机械通气危重患者的RCT研究结果显示，右美托咪定镇静可降低6

16、5岁以上老年患者的90d病死率。右美托咪定最常见的不良反应是低血压和心动过缓，故在ICU给予负荷剂量时应适当延长输注时间。最近的RCT和队列研究表明，机械通气重症患者中，右美托咪定镇静可能导致体温升高，但需要更多的前瞻性研究验证。此外，由于右美托咪定的镇静深度较浅，对于重度ARDS早期等需深镇静的患者，应避免单独使用。【问题6呼吸危重症患者实施镇痛镇静管理后，是否可用保护性约束？【推荐意见6呼吸危重症患者实施镇痛镇静管理后，不建议常规给予保护性约束（最佳实践声明1具体说明：临床工作中为了避免患者自行拔除气管插管、血管置管、鼻胃管等导管，防止坠床等，常通过保护性约束限制患者活动。但制动可导致患者躁动、澹妄、压疮、血管和周围神经损伤等诸多并发症，增加院内感染发生率，延长住院时间。目前对于保护性约束的利弊尚缺乏大样本多中心的RCT研究证据。呼吸危重症患者实施镇痛镇静管理后，为避免