最新中国成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南.docx

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1、最新中国成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南增加推荐等级，证据等级按牛津大学EBM中心（OXfordCentreforEvidence-basedMedicineLevelsofEvidence）关于文献类型的五级标准。WHO分型中增加了胚系易感急性髓系白血病（AML）,因此在病史采集及重要体征中，增加有无白血病或肿瘤家族史。在遗传学分组中，根据等位基因比判断FLT3-ITD的预后意义；NPM1及FLT3-ITD共存时归入预后中等组；C-kit突变的预后意义限于D816位点突变。增加MRD用于指导分层治疗。异基因造血干细胞移植后，增加维持治疗内容。调整老年AML标准剂量诱导治疗

2、方案。老年AML巩固治疗后，增加维持治疗内容。低强度治疗中，去甲基化药物增加了阿扎胞昔，方案中增加了维奈克拉联合去甲基化药物。第一部分初诊患者入院检查、诊断一、病史采集及重要体征年龄此前有无血液病史主要指骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）等是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗）有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能等）有无髓外浸润主要指中枢神经系统白血病（CNSL）、皮肤浸润、髓系肉瘤有无白血病或者肿瘤家族史，有无遗传代谢性疾病病史二.实验室检查血常规、血生化、出凝血检查骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）免疫分型细胞遗传学（染色体核型），必要时荧光原

3、位杂交（FISH）分子学检测PML-RARaRUNX1-RNX1T1、CBF-MYH11、MLL重排、BCR-ABLI、C-kitxFLT3-ITDxNPM1、CEBPAxTP53、RNX1(AML1)、ASXL1、IDH1、IDH2、DNMT3a基因突变，这些检查是急性髓系白血病（AML）分型、危险度分层及指导治疗方案的基础（证据等级Ia）oTET2及RNA剪接染色质修饰基因（SF3B1、2AF1xSRSF2、ZRSR2、EZH2、BCORxSTAG2）突变等AML相关基因突变，这些检查对于AML的预后判断及治疗药物选择具有一定的指导意义（证据等级2a）对于有CEBPAxRUNX1、DDX4

4、1等基因突变的患者，建议进行体细胞检查除外胚系易感AML有意愿行异基因造血干细胞移植的患者行HLA配型=.诊断、分类AML的诊断标准参照WHO2016造血和淋巴组织M瘤分类标准，外周血或骨髓原始细胞220%是诊断AML的必要条件。但当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t（8;21）（q22;q22）.inv（16）（p13q22）或1（16;16）作13国22）以及1（15;17）（422国12）时，即使原始细胞20%,也应诊断为AMLo四.AML的预后和分层因素1 .AML不良预后因素：年龄N60岁此前有MDS或MPN病史治疗相关性/继发性AML高白细胞(WBC100109L)合并CNS

5、L合并髓外浸润(除外肝、脾、淋巴结受累)2 .细胞遗传学/分子遗传学指标危险度分级：目前国内主要是根据初诊时AML细胞遗传学和分子遗传学的改变进行AML遗传学预后分组，具体分组见表1。表1急性髓系白血病患者的预后危险度预后等级细胞遗传学分子遗传学预后良好inv(16)(p13q22)11Et(16;NPM1突变但不伴有16)(p13;q22)FLT3-ITD突变,或者t(8;21)(q22;q22)伴有低等位基因比FLT3-ITD突变aCEBPA双突变预后中等正常核型inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)伴有C-kit突变。t(9;11)(p22;q23)t(8;

6、21)(q22;q22)伴有C-kit突变b其他异常NPM1野生型但不伴有FLT3-ITD突变,或者伴有低等位基因比FLT3-ITD突变a（不伴有遗传学预后因素）NPM1突变伴有高等位基因比FLT3-ITD突变a预后不良单体核型TP53突变复杂核型(3种)，不伴有t(8;21)(q22;q22)xinv(16)(p13；q22)RUNX1(AML1)突变C或t(16;16)(p13;q22)或t(15;17)(q22;q12)ASXL1突变C-5NPM1野生型伴高等位基因比FLT3-ITD突变ac11q23染色体易位，除外t(9;11)(3)2方26.2)或丘3;3)(q21q26.2)t(6

7、;9)(p23;q34)t(9;22)(q34.1;q11.2)注：a低等位基因比为0.5,高等位基因比为0.5如没有进行FLT3等位基因比检测，FLT3-ITD阳性应按照高等位基因比对待。bC-kitD816突变对t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(166)(p13;q22)患者预后具有影响，其他的突变位点对预后没有影响，仍归入预后良好组。C这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。单体核型：两个或两个以上常染色体单体，或一个常染色体单体合并至少一个染色体结构异常。DNMT3axRNA剪接染色质修饰基因突变(SF3B1、U2AF1、SRSF2x

8、ZRSR2、EZH2、BCOR.STAG2)在不同时伴有t(8;21)(q22;q22),inv(16)(p13q22)11t(16;16)(p13;q22)或t(15;17)(q22；q12)时，预后不良。但其循证医学证据级别不能等同于TP53、ASXL1、RUNX1等突变，暂不作为危险度分层的依据第二部分AML(非急性早幼粒细胞白血病)的治疗所有AML患者，在能够参加临床研究的情况下，均建议首选参加临床研究。在缺乏临床研究的条件下，可以参照下述建议进行治疗。可检测残留病(Measurableresidualdisease,MRD),既往称微小残留病(Minimalresidualdisea

9、se,MRD),可以采用多参数流式细胞术、PCR等方法进行检测。AML的治疗方案的选择主要根据患者对治疗的耐受性、遗传学危险度分层及治疗后的MRD进行动态调整。初诊不能耐受强烈治疗的患者经过低强度诱导治疗达完全缓解(CR)后，如果可以耐受强化疗,应按照可以耐受强化疗的患者进行治疗方案的选择。此外，在进行危险度分层时,除按照遗传学进行危险度分层外，近年还发现MRD在遗传学的基础上,对AML进行动态分层。对于MRD持续阳性,或者MRD由阴性转为阳性，尤其是巩固治疗完成后MRD阳性的患者，虽然遗传学分层属于预后中低危组，仍然建议进行造血干细胞移植。一、年龄60岁的AML患者(一)诱导缓解治疗1 .常

10、规的诱导缓解治疗方案：标准剂量阿糖胞苗（Ara-C）100-200mgm2cM7d联合去甲氧柔红霉素（IDA）12mgm-2d-13d或柔红霉素（DNR）6090mgm-2d-1x3d（证据等级1a）。2 .含中剂量Ara-C的诱导治疗方案：高三尖杉酉旨碱（HHT）2mgm-2d-17d,DNR40mgm-2d-13d,Ara-C前4d为IOomgm2cH,第5、6、7天为1grrrC2h1（证据等级1a）。3 .其他诱导治疗方案：IA、DAxMA及HA+慈环类药物组成的方案,如HAA（HA+阿克拉霉素）、HAD（HADNR）等。HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案（HA）。化疗

11、药物推荐使用剂量：标准剂量Ara-C100-200mgr-2d17d;IDA10-12mgr-2d-13d、DNR4590mgm-2d-13d.米托慈酸（Mitox）6-10mgm-2d-13d、阿克拉霉素20mg/dx7d、HHT2-2.5mgm-2d17d（mgm2d13d）o临床工作中可以参照上述方案，具体药物剂量可根据患者情况调整。对于有严重合并症患者，参照老年不耐受强烈化疗患者的治疗方案。（二）诱导治疗后监测诱导治疗后恢复期（停化疗后第2128天左右）复查骨髓以评价疗效，根据骨髓情况决定下一步的治疗方案。对于接受标准剂量，尤其是接受低强度诱导治疗的患者，可以在诱导治疗骨髓抑制期（停化

12、疗后第714天左右）复查骨髓，可以根据骨髓原始细胞残留情况，调整治疗方案。1 .标准剂量Ara-C诱导治疗后监测：（1）停化疗后第714天复查骨髓：存在明显的残留白血病细胞（10%）,可以考虑双诱导治疗，建议方案：标准剂量Ara-C+慈环或慈醍类等药物（IDA或DNRxMitox等）含G-CSF的预激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+阿克拉霉素）等待观察（尤其是处于骨髓增生低下的状态）残留白血病细胞10%,但无增生低下：可给予双诱导治疗，采用标准剂量Ara-C+IDA或DNRxMitox等;或等待恢复。增生低下，残留白血病细胞10%:等待恢复。（2）停化疗后第2128天（骨髓恢复）复

13、查骨髓、血象：CR,进入缓解后治疗。白血病细胞比例下降不足60%的患者，按诱导治疗失败对待。未取得CR,但白血病细胞比例下降超过60%的患者可重复原方案1个疗程；也可换二线方案。增生低下：残留白血病细胞10%时，等待恢复；残留白血病细胞210%时,可考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）。2 .含中大剂量Ara-C方案的诱导治疗后监测：停化疗后第2128天（骨髓恢复）复查骨髓、血象。CR,进入缓解后治疗。骨髓已恢复，但未达到CR标准的，按诱导治疗失败对待。增生低下：残留白血病细胞10%时，等待恢复；残留白血病细胞10%时，按治疗失败对待。（=）CR后治疗的选择按

14、遗传学预后危险度分层治疗；意环类药物的剂量同诱导治疗方案。1 .预后良好组：（1）多疗程的大剂量Ara-C:大剂量Ara-C（3gmM2h-,6个剂量）,34个疗程,单药应用（证据等级1a）o（2）其他缓解后治疗方案:中大剂量Ara-C（12gm,l2h6个剂量）为基础的方案：与慈环/葱醍类、氟达拉滨等联合应用，23个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期4个疗程（证据等级1b）023个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固治疗，继而行自体造血干细胞移植（证据等级1b）。标准剂量化疗（Ara-C联合慈环/慈醍类、HHL鬼臼类等），总的缓解后化疗周期6个疗程或标准剂量化疗巩固34个疗程后行自体

15、造血干细胞移植（证据等级2b）。2 .预后中等组：（1）异基因造血干细胞移植。寻找供者期间行12个疗程的中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗（证据等级Ia）。（2）多疗程的大剂量Ara-Co大剂量Ara-C（3gm-2i2M,6个剂量）,34个疗程,单药应用（证据等级1a）。（3）23个疗程中大剂量Ara-C为基础的巩固治疗后行自体造血干细胞移植（证据等级1b）。（4）其他巩固治疗方案:中大剂量Ara-C（1-2gm42h6个剂量）为基础的方案：与慈环/慈醍类等药物联合应用，23个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期4个疗程（证据等级1b）标准剂量化疗（Ara-C联合意环/慈醍类、HHL鬼臼类等），总的缓解后化疗周期6个疗程或标准剂量化疗巩固34个疗程后行自体造血干细胞移植（证据等级2b）。3 .预后不良组：（1）尽早行异基因造血干细胞移植。寻找供者期间行12个疗程的中大剂量Ar