2024危重患者血糖控制与管理.docx

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1、2024危重患者血糖控制与管理重症患者在发病过程中极易发生高血糖，持续的高血糖会导致代谢紊乱综合征，导致ICU入住时间长，医院感染率及病死率增加；而血糖浓度2.2mmolL时，可导致神经系统不可逆的损害。所以危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖。那么我们又该如何控制和管理血糖呢？升血糖的激素胰高血糖素、肾上腺皮质激素、肾上腺髓质激素、生长激素、甲状腺素、性激素、人绒毛膜促性腺激素降血糖的激素胰岛素（体内唯一降低血糖的激素）生理性胰岛素的分泌模式危重病人高血糖A有糖尿病病史的患者出现高血糖状态世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.17.0mmol/L和餐后为8.1-11.1mmol/Lz超

2、越此上限者为糖尿病性高血糖。A无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖6.9mmolL或随机血糖11.1mmol/Lz即可诊断为应激性高血糖。二者可通过糖化血红蛋白鉴别非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差危重患者低血糖A低血糖：静脉血浆葡萄糖浓度V2.8mmolL;严重低血糖为血糖V2.2mmolLoA危重患者低血糖原因自身胃肠功能失调、肝肾功能低下、治疗过程中禁食、胰岛素应用不当、病情极为危重。A危重患者低血糖的危害低血糖浓度v2.2mmolL可导致神经系统不可逆损害！危重患者低血糖常较隐匿，更加难以辨别，容易掩盖病情。研究报道：血糖3.3mmolL是住院病死率

3、的独立危险因素。危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖！低血糖处理流程非糖尿病危重患者的血糖应控制在什么范围内？建议将非糖尿病危重患者的血糖水平维持在6.1-7.8mmolL（2+级，弱推荐）。应如何控制糖尿病危重患者的血糖水平？对于糖尿病危重患者,建议进行较宽松的血糖控制（6.1-11.1mmol/L）（2+级，弱推荐）值得注意的是，患有糖尿病的危重患者比非糖尿病患者更容易发生低血糖，这会使死亡风险增加近3倍。因此，密切监测血糖控制情况尤为重要。A脓毒症患者血糖的目标上限为10.0-11.1mmolL（2+级，弱推荐）脓毒症患者的目标血糖目标下限为3.9-4.4mmol/L（2+级,弱推

4、荐）A重症急性胰腺炎患者的目标血糖水平为7.8-10.0mmol/L,建议血糖210.0mmol/L时开始胰岛素治疗（专家意见）A严重脑损伤主要包括创伤性脑损伤和卒中（出血性和缺血性）。高血糖是严重脑损伤患者的常见并发症，也是脑损伤恶化、临床预后不佳和死亡率高的独立危险因素。严重脑损伤患者血糖控制的目标是多少？对于严重脑损伤患者，不建议通过强化胰岛素方案把血糖控制在4.4-6.0mmol/L（1-级，强烈推荐）。相反，建议把血糖水平控制在6.1-10.0mmol/L（2+级，弱推荐）。血糖控制可以总结为过去是七上八下，现在是八九不离十。1、危重患者多久监测一次血糖？A建议对于新入院的危重症患者

5、或接受持续胰岛素输注的重症患者，血糖监测间隔不应超过1小时，直至血糖水平和胰岛素注射速率稳定（2+级，弱推荐）。A当血糖水平和胰岛素注射率稳定后,增加间隔时间到每2-4小时一次。如果发生低血糖事件,应每15分钟监测一次,直至血糖水平稳定。A在转入ICU时常规检测糖化血红蛋白（HbAlC蹲指标水平（2+级，弱推荐）2、危重患者血糖监测方法A首选动脉血糖A其次静脉血糖A指端末梢血糖一指尖、耳垂（连续血糖监测可用于血糖波动较大的危重症患者）影响未稍血糖监测结果的因素：手指温度；血量太少，用力挤血；血糖试纸保管不当；血糖仪和血糖试纸不配套；取血部位残留酒精；血糖仪或监测窗不清洁；电池不足；环境温度、湿

6、度。A皮下组织间液葡萄糖在重症患者中，血糖监测采血的优先级是动脉静脉毛细血管3.重症患者血糖监测的指征及频率重症患者血糖监测的指征及频率血糖监测血糖频率血糖10.0mmolLQ1h-Q2h,必要时临时加测开始或停止CRRT时Q1hQ2h或临时加测正在使用胰岛素治疗QlhQ2h刚中断肠内或肠外营养且暂停胰岛素时Q2h刚开始进行肠内或肠外营养治疗或输注速度改变时Q2h至少3次连续血糖(每小时)在4.010.0mmol/间Q2hQ4h刚入住ICU时Q4h血糖稳定在4.010.0mmol间超过24h时Q8h血糖稳定在4.010.0mmolL间超过48小时Q24h4、患者肠内营养制剂的选择(1)胃肠道功

7、能正常、无障碍的患者：首选整蛋白标准配方一能全力；(2)糖尿病或应激性血糖增高患者：选用糖尿病适用型配方一瑞代，康全力；(3)消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方一百普力；(4)便秘患者选用不溶性膳食纤维配方-能全力；(5)限制液体入量患者：选用高能量密度配方-能全力(15Okcal1OOml);(6)肝胆、胰腺疾病，脂肪吸收障碍患者一康全甘；(7)糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方(缓慢泵注)一能全力泵入+胰岛素强化治疗。5、应用肠内营养患者强化胰岛素营养治疗方案A常规营养治疗方案：整蛋白营养制剂（能全力）+胰岛素持续泵入血糖波动较大或不稳时，建

8、议调整营养治疗方案：糖尿病专用配方-瑞代（+胰岛素持续泵入）（2+级，弱推荐）。A糖尿病专用配方（DSF）可通过减缓碳水化合物的吸收和减少吸收总量来帮助控制血糖，从而降低进食后的峰值血糖水平。其中瑞代是含有改良的大豆纤维、木薯淀粉、玉米淀粉和果糖。大豆纤维（15g/L非纤维素的多糖）作为一种纯膳食纤维，可调节糖类的吸收，降低了对胰岛素的需求，抑制餐后血糖的上升。初次血糖处理血糖值初始静推负荷量（U）初始持续静脉泵入剂量（Uh）无糖尿病史有糖尿病史10-13.3mmolL01213.4-16.7mmolL02416.8-20mmolL33620mmolL658在原有基础上调整方案血糖值较前变化值

9、|调整方案改变监测血糖频次3.9mmolL停止胰岛素泵入，予50%葡萄糖20ml静推Q30min血糖4.0mmolL通知4.0-6.1mmolL停止胰岛素泵入，如果前次血糖6.7mmol儿予50%葡萄糖20ml静推医生6.2-7.8mmolLN前次血糖维持原来胰岛素剂量降低0.6mmolL停止胰岛素泵入7.9-10mmolL升高1.1mmolL胰岛素增加1Uh泵入Q2h连续3次血糖在此区间，调整为Q4-6h升高1.1mmolL降K0.6mmolL胰岛素减少1Uh泵入血糖值较前变化值调整方案改变监测血糖频次10.1-13.3mmolL升高1.1mmol/L胰岛素增加1Uh泵入Q1h升高2.8mm

10、olL胰岛素剂量减少2Uh泵入13.4-16.7mmolL降低2.8mmolL维持原来胰岛素剂量降低16.7mmolL降低4.4mmolL胰岛素剂量减少2Uh泵入Q30min血糖连续执行3次16.7mmolL,或16。连续执行两次通知医生降低4.4mmolL维持原来胰岛素剂量较前升高按表1给予负荷量静推，增加胰岛素剂量4Uh泵入改变监测血糖频次常见静点药物输注速度调整方案5%葡萄糖200mlh胰岛素增加2Uh泵入10%葡萄糖200mlh胰岛素增加4Uh泵入利奈理胺600mg200mlh胰岛素增加2Uh泵入甘油果糖为单糖，不增加血液中血糖含量。它要经过肝脏代谢后转化才能为葡萄糖。糖尿病患者如何调

11、整？A用1单位普通胰岛素可中和46克葡萄糖。如1瓶5%葡萄糖注射液100mL,含有葡萄糖5g,大约需要1U的胰岛素。假设液体泵入速度是IoOml/h,100ml葡萄糖需Ih输注完毕，此时需将胰岛素上调IU,待输注完毕后下调回原速度。A不同患者血糖水平不同，对胰岛素敏感性也各不相同。所以，对于从未应用过胰岛素的患者来说，加用胰岛素应该保守,对于血糖偏高的患者，胰岛素可以相应增加，葡萄糖和胰岛素比例可达46:2。低钾原理在治疗过程中使用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症的机制有：(1)胰岛素促进细胞糖原合成，糖原合成需要钾，血浆钾乃随葡萄糖进入细胞以合成糖原；(2)胰岛素有可能直接剌

12、激骨骼肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶,从而使肌细胞内Na排出增多而细胞外K+进入肌细胞增多。补钾的原则A不宜过早，见尿补钾。A不宜过浓，静脉补钾浓度不超过0.3%为宜。A不宜过快,一般静脉补钾的速度以20-40mmol/h为宜(小儿酌减)。A不宜过多，成人每日不超过200mmol(相当于氯化钾15g)。每日补钾量为3g4.5g.如病情危急，补钾浓度、速度和量均可超过上述规定，但需严密动态观察血钾及心电图等，防止高钾血症发生。糖尿病患者，尤其是合并高血压的患者检测电解质情况，及时发现电解质功能紊乱并给予对症静脉或口服补钾治疗。AICU危重患者血糖持续10mmolL时应启动胰岛素治疗；A应用胰岛素治疗血糖应维持在7.8-10mmolL;A胰岛素输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案；A必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖。