压疮的护理.ppt

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1、一、压疮的定义一、压疮的定义压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。二、压疮的好发部位二、压疮的好发部位1、压疮的好发部位（1）仰卧位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。（2）侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。（3）俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。（4）坐位：坐骨结节。0期 可疑的深部组织损伤 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖三三 压疮的分期及措施压疮的分期及措施此期伤口即使接

2、受最好的治疗，也可能会快速发展为深此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃层组织的破溃1 处理的目标是处理的目标是保护局部，防止保护局部，防止继续受压，密切继续受压，密切观察发展趋势观察发展趋势2 对无血疱、黑对无血疱、黑硬者，可使用泡硬者，可使用泡沫敷料，水胶体沫敷料，水胶体敷料敷料3 有血疱、黑硬有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，者，可剪去疱皮，根据渗出量情况根据渗出量情况选择敷料，可用选择敷料，可用泡沫敷料或水胶泡沫敷料或水胶体敷料，并密切体敷料，并密切观察发展趋势观察发展趋势三三 压疮的分期及措施压疮的分期及措施期 病变局限于表皮和真皮层（压红）。在骨隆突处的皮肤完整，但

3、伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。表明处于“危险状态”。1234此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展.护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，减轻摩擦力，患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。三三 压疮的分期及措施压疮的分期及措施期压疮 真皮层部分缺损，表现为有

4、光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。Phase 1Phase 2Phase 3小水疱 减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。大水疱 在无菌操作下处理。用注射器抽出疱内液体；压干疱内液体贴泡沫敷料，水疱吸收后将敷料撕除。真皮层破损 用生理盐水清洗伤口，选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。三三 压疮的分期及措施压疮的分期及措施期压疮 全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜

5、行和窦道。三三 压疮的分期及措施压疮的分期及措施期压疮 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）三三 压疮的分期及措施压疮的分期及措施不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。12伤口有黄色腐肉，渗液多的处理 创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。3伤口合并感染的处理 使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，如合

6、并骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。III期、期、IV期和期和 不可分不可分焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。四、压疮的预防四、压疮的预防1、充分认识压疮的好发部位和外在因素、内在因素。压疮一般多在受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的

7、骨骼隆突处出现。皮肤潮湿、摩擦、烫伤、冻伤、擦伤为易引发褥疮的外在因素；截瘫丧失知觉、年老体弱、身体消瘦、贫血、营养不良、蛋白质缺乏、大小便失禁、发热、糖尿病、感染为易引发褥疮的内在因素。四、压疮的预防四、压疮的预防 2、掌握皮肤颜色、质地（软硬），观察温度。轻轻触摸皮肤可感受到皮肤的温度和质地。体温每升高1，组织代谢的氧需要量增加13%，持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加褥疮的易发性。四、压疮的预防四、压疮的预防 3、勤翻身：实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫，是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每12小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，坐轮椅的病人可在足底放一

8、个海绵垫，臀下软枕（垫）或海绵垫，每1520分钟变换重心1次，应阻止病人长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让病人站立，行走10分钟。四、压疮的预防四、压疮的预防 4、正确实施按摩：发现皮肤变红，则不宜进行皮肤按摩，可悬空压红部位，一般解除压力3040分钟后皮肤颜色可恢复正常。皮肤持续发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤。四、压疮的预防四、压疮的预防 5、床单位的要求：卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压

9、增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。四、压疮的预防四、压疮的预防 6、保持皮肤清洁干燥完整：预防压疮的方法多种多样，通常使用的方法是温水擦浴每天12次，为防止皮肤损伤可在局部扑婴儿护臀粉或痱子粉（俗称“爽身粉”）。大便失禁者，及时洗净肛周皮肤，涂上婴儿护臀粉或护臀霜；小便失禁者可使用高颈透气接尿器.四、压疮的预防四、压疮的预防 7、加强营养：给予高蛋白、豆类。多食用植物油，有润肠功效，利于缓解便秘。选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。食用富含维生素b1的食物，如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。多喝水、饮料，以

10、免大便干燥。必要时少食多餐，以利消化吸收。凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘的病人，宜多食用酸奶。四、压疮的预防四、压疮的预防 8、早发现，早治疗：压疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时到医院接受治疗。五、压疮的湿性愈合五、压疮的湿性愈合常用的新型伤口敷料常用的新型伤口敷料1透明半透性敷料透明半透性敷料 2泡沫类敷料泡沫类敷料3水胶体类敷料水胶体类敷料 4银离子敷料银离子敷料5水凝胶类敷料水凝胶类敷料 6高渗盐敷料高渗盐敷料7藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料 8水胶体油纱水胶体油纱9亲水性纤维敷料亲水性纤维敷料 10含碳敷料含碳敷料11含胶原蛋白敷料

11、含胶原蛋白敷料 12酶学清除剂酶学清除剂透明半透性敷料透明半透性敷料特性与适应症是一种有粘性的半透膜，用于固定外敷料，起防水作用预防和治疗期压疮适用于表浅的伤口小量渗液或无渗液的伤口透明半透性敷料透明半透性敷料优点可以通过气体和蒸汽细菌和液体不能通过保持湿润的伤口环境促使自溶性清创半透膜，不透水适用于身体任意外形 透明半透性敷料透明半透性敷料缺点不具吸收性，可能浸渍周围皮肤不能用于感染伤口伤口表面新生上皮可能会被带走水胶体敷料水胶体敷料特征与适应性由亲水性颗粒与疏水性聚合物组成适用于表浅的、中等深度的伤口小到中量渗液的伤口有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口更换频率视伤口渗液情况水胶体敷料水胶体敷料优点

12、吸收小到中等渗液保持伤口湿润促进自溶性清创保持神经末梢湿润有利于上皮移形肉芽组织生长可防细菌侵入防水有些不需外层敷料舒适及减少摩擦水胶体敷料水胶体敷料缺点不适用于感染伤口溶解后易被混淆为感染和有气味有损伤周围皮肤危险大量渗液伤口不宜使用水凝胶敷料水凝胶敷料特征与适应性含有很高水分有凝胶状和片状用于干性坏死或黄色腐肉伤口肌腱暴露、骨膜暴露的伤口可使用于干痂、腔洞、窦道等伤口外层覆盖密闭性敷料，清创效果更佳片状水凝胶可用于输液外渗、放疗皮肤破损水凝胶敷料水凝胶敷料优点黑痂及黄色腐肉的清创为细胞移行提供湿润环境利于上皮移形及肉芽生长吸收小量渗液减轻局部症状、缓解疼痛不粘连伤口水凝胶敷料水凝胶敷料缺点

13、对周围皮肤有浸渍可以很快变干多需外层敷料无细菌屏障不主张用于渗液多伤口和感染伤口藻胶类敷料藻胶类敷料特征与适应性从海藻中提炼，软的无纺纤维接触伤口渗液和血中钠盐会变成凝胶导致凝血适用于大量渗液或小量渗液的伤口吸收渗液是自身重量的17-20倍适用于腔隙伤口的填充藻胶类敷料藻胶类敷料优点有止血作用、高吸收性顺应伤口外形用于浅或深洞伤口保护伤口基底提供湿润愈合环境保持神经末梢湿润，减轻疼痛藻胶类敷料藻胶类敷料缺点不适用干的有焦痂伤口需要二层敷料形成凝胶会与感染混淆泡沫类敷料泡沫类敷料特征与适应性中到大量渗液的伤口肉芽过长的伤口上皮形成的伤口引流管周围吸收渗液、期压疮泡沫类敷料泡沫类敷料优点气体和水蒸

14、气通过自由高吸收性保持湿润环境不粘伤口保温无粘性不损伤脆弱组织泡沫类敷料泡沫类敷料缺点不能用于干性的伤口对周围皮肤有浸渍有些需要外层敷料银离子敷料银离子敷料特征与适应性银在湿润的环境释放银离子使DNA凝固和变性广谱抗菌效果感染伤口常见的细菌都对银离子高度敏感不可以与氧化剂共用银离子敷料银离子敷料优点持续释放银离子广谱抗菌耐药性低银离子敷料银离子敷料缺点有些需要外敷料有些没有吸收渗液能力不用于正做放疗、X射线、超声波、透热疗法及磁共振者高渗盐敷料高渗盐敷料特性无纺纱布含高渗性氯化钠整块取出降低水肿降低细菌负荷促进清创充分引流高渗盐敷料高渗盐敷料适应症肉芽水肿过长渗液很多的伤口黄色腐肉的清创化脓或

15、恶臭的感染伤口不能用于干的焦痂伤口不能用于健康肉芽根据伤口不同愈合阶段选用敷料根据伤口不同愈合阶段选用敷料高风险期（压红、慢性伤口周边皮肤及创面愈合后）皮肤营养保护剂超薄水胶体敷料 改善皮肤微循环和营养增加皮肤屏障和抵抗力，减轻压力黒期（干性坏死期）机械外科清创水凝胶 加速坏死组织的分解和吸收 黄期（炎症反应期）藻酸盐类敷料泡沫类敷料亲水性纤维敷料 加速坏死组织的分解和吸收，吸收渗液红期（肉芽生长期）水胶体敷料 促进各种生长因子的释放刺激毛细血管的生长 粉期（上皮形成期）超薄水胶体敷料透明薄膜 上皮细胞在湿性的环境里，移行的速度更快 敷料选择的原则敷料选择的原则加速伤口的愈合能减少更换敷料的次数节省护理时间无刺激性和任何不良反应有良好的粘附性，活动时不脱落12345