2024慢性乙型病毒性肝炎的实验室检查、临床诊断、治疗.docx

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1、2024慢性乙型病毒性肝炎的实验室检查.临床诊断、治疗说起病毒性肝炎，乙肝毫无疑问是危害最大的，随着乙肝疫苗的使用和治疗药物的开发，乙型肝炎病毒（HBV）感染率逐年下降。但由于我国人口基数大，目前依然没有摘掉肝炎大国的帽子并面临巨大的挑战。作为肝病科或传染病专业专科医生，掌握各型病毒性肝炎发病机制、流行病学史、流行过程及影响因素、实验室检查、临床诊断以及治疗，有助于更好的开展临床工作。一、实验室检查1、HBV血清学检测传统HBV血清学标志物包括HBsAgx抗-HBs、HBeAgx抗-HBe、抗-HBCIgM,以上五项合成为乙肝五项，俗称为乙肝两对半”。表1HBV血清学指标的定义|项目名称尚格修

2、闲义乙肝表面抗原HBsAgHBV*定检测反被。分明与候病进腰风险,相号干扰*i白疗乙肝表面抗体StHBs保护性抗体.H笛HBV免疫力.见于乙S!肝炎夏期及龄乙肝肝炎疫苗乙肝毒可访HBeAg体内病震IH活默.传染性褒乙肝霸毒e抗体-HBe1.丽1团失，丽体出现，乙肝痛复制活动期S.2第C区交臂，荒去产生efiUL但翕活动并没IWt少乙肝病毒核心抗体ft-HBcIgM见于急性乙以肝炎，可持罐6约；慢慢HBV等性发作抗HBCIgG主要是IgG抗体,只要哂过HBV.不论J1否被;IlirItt抗体通常为阳性表2乙肝五项的临床意义HBsAgHBsAbHBcAgHBeAbHBcAb临床意义未感染HBV一急

3、性HBV感染早期：慢性HBV携带者一一一掇染过乙肝或注射过疫苗，现已具有免疫力一一一急性HBV短染早期,HBVtX制活跃，传染性强一急性或慢性乙肝HBV整染恢复阶段一一HBV感染恢复阶段一乙肝感染恢复期，HBsAb出现附阶段，HBV低度复制一大三阳，急性或慢性乙肝，HBV发制活跃，传染性强一一小三阳，急性或慢性乙肝,HBV更制战弱，传染性较弱2、HBV病毒学检测(1)HBVDNA定量主要用于评估HBV感染者病毒复制水平,是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标；HBVDNA定量采用实时定量聚合酶链反应法(PCR),随着检测试剂灵敏度的提高，目前检测下限可达1020IUml甚至更低;对筛查出的

4、HBsAg阳性者，以及已经开始抗病毒治疗的CHB患者,采用高灵敏的实时定量PCR方法检测HBVDNA,有助于筛选出低病毒载量的患者，以便尽早开始抗病毒治疗或及时调整治疗方案。(2)HBV基因型目前，可鉴定出至少9种基因型(A型至I型)和1种未定型(J型)，一些基因型可分数种基因亚型；我国以B基因型和C基因型为主；检测HBV基因型有助于预测干扰素疗效，判断疾病预后。（3）耐药突变株检测HBV可以在慢性持续性感染过程中发生自然变异,也可因抗病毒药物治疗诱导而产生病毒变异，以上均可导致对抗病毒药物敏感性下降从而发生耐药；HBV突变率较高，逆转录酶区的突变多与核甘（酸）类似物（NAS）耐药有关，前S/

5、S区、基本核心启动子区、前C/C区的部分突变可能与发生急性肝功能衰竭和肝细胞癌（HCC）有关。3、HBV新型标志物检测（I）HBVRNA:被认为与肝胞内CCCDNA转录活性有关。是否可以作为替代指标反映NAs治疗中（病毒学抑制）或HBsAg消失后肝内病毒的转录活性仍有待探索。（2）HBcrAg:包含HBcAgxHBeAgsp22蛋白质的复合标志物,与肝细胞内CCCDNA转录活性有关。有研究探讨区分疾病分期及预测干扰素抗病毒疗效、核甘(酸)类似物(NAs)停药后复发和HBsAg消失、HCC发生风险等应用。(3)抗-HBC定量：有研究其水平与肝组织炎症和纤维化程度正相关。此外有研究讨论了其在划分疾

6、病分期、预测抗病毒疗效、停药后复发、预测预后等方面的应用价值。4、血清生物化学检测(1)ALT和AST:可在一定程度上反映肝细胞损伤程度。对于长期病毒抑制但仍有ALT升高者，应进一步分析其原因。(2)总胆红素：与胆红素生成、摄取、代谢和排泄有关，胆红素升高的主要原因包括肝细胞损伤、肝内外胆管阻塞、胆红素代谢异常和溶血。应注意鉴别其他原因所致胆红素异常，特别是Gilbert综合征引起的非结合胆红素升高和Dubin-Johnson综合征引起的结合胆红素升高，可以通过基因检测和肝脏病理测定进行鉴别。(3)血清白蛋白：反映肝脏合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。白蛋白水平同时也受到营养

7、状况等因素的影响。此外，还应注意鉴别蛋白丢失所致的白蛋白水平降低，如肾病综合征和蛋白丢失性肠病。(4)血清Y-谷氨酰转移酶(GGT):正常人血清中GGT主要来自肝脏,酒精性肝病、药物性肝病、胆管炎和肝内外胆汁淤积时可显著升高。(5)血清碱性磷酸酶(ALP):缺乏肝脏特异性,胆汁刺激ALP合成,其升高是否为肝源性需参考GGT或ALP同工酶水平升高加以确认。(6)甲胎蛋白及其异质体L3:是诊断HCC的重要指标。应注意甲胎蛋白升高的幅度、动态变化，以及其与ALT和AST的消长关系，并结合临床表现和肝脏影像学检查结果进行综合分析。(7)凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)及国际标准化比值(I

8、NR):反映肝脏凝血因子合成功能，对判断疾病进展及预后有重要价值。(8)维生素K缺乏或拮抗剂-诱导蛋白(PIVKA-H):诊断HCC的另一个重要指标，可与甲胎蛋白互为补充。5、肝纤维化无创检查技术表3肝纤维化常见的血清学指标用于公式评判标准优点缺点指数(APRl)评分评估肝纤维也?（AST/ASTiE常值上限XlOO）/PLT22FflMt1拷除肝硬化易获取，简单.实用准确定较低肝纤维化4因子指数(FIBY)评估肝纤维化程度FIBY=钠（岁）AST（PLTXAm/2）2325肝纤埴化和MetaViQF31.45排IQF3简单、实用事反应肝纤维化逆转及临床结局肝纤四项透明质酸、In型前胶原肽、I

9、V型胶原、层黏连膏白等均可反映肝纤维化发生情况其他指标GGTPLT比值.红细胞体积分布宽度-血4瓶比值、GP73联合ASTGGL血清光多糖璃3样蛋白1(CHI3L1)缺乏统WCUtOff值表4常用的无创检查方法6、影像学检查影像学检查的主要目的是监测慢性HBV感染的疾病进展，包括了解有无肝硬化及门静脉高压征象，发现占位性病变并鉴别其性质，通过动态监测及时发现和诊断HCCo表5肝占位性病变评估检修目肝占位优势win部超声检发现，早用监湾HCC，无创.价实时显像.便于反现进行.超声造影雒更好出ft利占位病变的性质册像展碉青结事易受设备性能.患者胃皿内气体值作者技术水平等因索影响电子计机标朝播CT发

10、现占位性病变并签动祝*8多期CrHg对HeC诊断H有竣育的灵敝度和特号度有放射性疆射磁共振成0MRI对鲁别艮.恶性肝内占位性变瓣棺，妥方位.多序列成像.一我别良总性1助优于CT7、病理学检查慢性HBV感染者肝组织检查的主要目的是评价肝脏炎症坏死及纤维化程度，明确有无肝硬化并排除其他肝脏疾病，从而为确定诊断、判断预后启动治疗和监测疗效提供客观依据；免疫组织化学染色可检测肝组织内HBsAg和HBcAg的表达；核酸原位杂交法或PCR法可检测组织内HBVDNApgcccDNAo对于慢性HBV感染者的肝组织炎症坏死分级和纤维化分期，国际上常采用基于KnodeILScheuer评分系统基础上细化的Meta

11、vir或Ishak评分系统。其中32为显著肝纤维化,F3为进展期肝纤维化。我国沿用的评分系统为慢性肝炎分级（G04）、分期（S04）系统。Laennec肝硬化分期根据再生结节大小和纤维间隔宽度及疏密情况，将肝硬化（MetavirF4）细分为4A、4B和4C三期。表7国内外纤维化程度评分对照表分用中国慢性肝炎分Al分*系统MctMir样分系统Ishak评分系统SO仟值化。分硼忏僮化。分无肝舒!化Sl工皆区忏雄性r大I分工占雄性但无慎I分分K忏推性/K.伸或不伸短忏懵间*S2工管区HORfHt化.奸推给K.但小叶劾帕做也2分管区歼情性Jr大夕a忏堆2份“t汇管K，ff1性旷大.伸或不停蚯忏悔同*M

12、MS3阡施同伴小叶靖仲索员.11无仔硬化形成3分较多轩飨同.伸也构豪艮.但Jtffte化肥成3分JfIkiE管眩忏Il性/大.!Ir暂乐汇R（p-p）ffmwRiS4早期肝硬化4分肝核化4分汇管区轩，性Ir大.伸K膏的PPJtiEItfG中央Q（PC）轩It网RflMl肝硬化5Hll的PP或PC纤飨MRi.M必健,5方（拿完全肝硬化）央代使用肝硬化6分”或自定的肝硬化表8国内外常用慢性肝炎组织学炎症程度评分对比表中力由rtct/PNt/FNt*（LW-.I-AI.l-Al-A20帔学必tHAIQ分二、临床诊断表9HBV感染不同状态下的临床特征和病理特征临床诊断恰床特征病理特征触HBV携带婚HB

13、V-DN独高(2107IUml)血清HBSAg较高(110IUml)-HBeAg阳性，血清AlJ和AST持续正常无明显炎症坏死或纤维化非活动性HBsAg携带状态-HBsAg三.HBeAgROIl.抗-HBe阳性-HBVDNA阴性、HBsAg1(XX)IUmlJALHaAST持续正常；影像学无肝硬化组织活动指数（HAI）评分4或根据其他半定量计分系统判庭病变轻微HBeAgffitlCHBHBeAg阴性CHB-HBsAgrail.HBeAgPBH,HBVDNA阳性伴有ALT持续或反复异常-HBsAgran.HBeAgQH,HBVDNAfflH，多同时伴有抗-HBe阳性“伴有AIJ持续或反复异常有明

14、显炎症坏死，或肝组织学/无创指标提示有明显纤维化（F2）除匿性HBV感染OBIHBsAgfiOIl,回Hl丽度肝谈中HBVDNA阳性.乙型肝炎肝硬化的诊断应符合下列（1）和（2）（病理学诊断），或（1）和（3）（临床诊断）。图1乙型肝炎肝硬化的临床诊断肝硬化分期：临床上常根据是否曾出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等严重并发症，将肝硬化分为代偿期及失代偿期。表10肝硬化分期代偿期肝硬化失代偿期肝硬化再代偿腹水X病因消除或控制的基础上，至少1年一碰水（不用利原剂），无肝性IS病（不用乳果糖或利福昔明）无消化道出血-伴稳定的肝功能改善食管胃底静脉曲张破裂出血IOMXw三病理或临床诊断肝硬化Child-PughMRB级或C级A级三、慢性乙型