天疱疮的诊治常规.docx

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1、天疱疮的诊治常规天疱疮是一组累及皮肤和黏膜的自身免疫性表皮内水疱病，各种水疱病在皮肤的定位。天疱疮具有下述共同特征：表皮细胞间黏附丧失，表皮内水疱；血清内有IgG型或IgA型自身抗体；各型天疱疮均有针对正常上皮结构蛋白的特异性自身抗体；循环自身抗体有致病性（IgA型天疱疮尚未证实），体内试验可复制疾病的基本特征。一、寻常型天疱疮寻常型天疱疮是天疱疮的代表病种，多见于4060岁的老人，是最常见而又较为严重的一个类型。天疱疮的发病机制极为复杂，其为一种自身免疫性疾病,主要有沉积于棘细胞间的天疱疮抗体所致，补体、细胞因子也参与天疱疮的发病，其发病机制可简明表达。【临床提要】1 .皮肤损害皮损为大小不

2、等的浆液性松弛性水疱和大疱，常发生在外观正常皮肤上，少数发生于红斑基底上，壁薄而松弛，易破，棘细胞松解症或Nikolsky阳性（压迫完整水疱顶部，水疱向前方扩大；摩擦损害附近表皮，引起表皮剥脱）。大疱破裂后遗留表皮剥脱面，难以愈合，渗出明显，有腥臭味，瘙痒。2 .黏膜损害几乎均有口腔黏膜受累，糜烂，边界不清,上覆灰白色膜，完整水疱罕见。愈合缓慢，疼痛，影响进食。3发病特征好发于中年人，损害常首发于口腔，其次累及躯干上部、头和颈，以后见于间擦部位（腋窝、腹股沟）。全身各处均可发病，但以受摩擦或压迫部位（如面、胸背、腋窝、股部及骨突起处）多见且严重。4 .组织病理表皮基底层上部水疱和裂隙，棘突松解

3、细胞。直接免疫荧光显示IgG/补体C3沿角肮细胞呈波纹状沉积。5 .鉴别诊断（1） 口腔损害：阿弗他口炎，多形红斑，单纯疱疹，糜烂性扁平苔葬，瘢痕性类天疱疮。（2）皮肤损害和口腔:Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症，大疱性类天疱疮，线状IgA大疱性皮病，获得性大疱性表皮松解症。【治疗处理】只要存在高滴度的抗表皮抗体，疾病将不会痊愈；因此，寻常型天疱疮的治疗目的是抑制和减少自身抗体的合成。系统用糖皮质激素和/或免疫抑制剂可使大多数寻常性天疱疮患者获得持续缓解，以至于可停用所有系统治疗，但少数患者仍死于和免疫抑制疗法相关的并发症；若能辅以不良反应相对较少的免疫调节疗法，可进

4、一步改善患者的预后，然而只有少数患者的病情可以缓解，但大多数患者需要终身治疗。（一）治疗原则L早期诊断，早期治疗应学会早期识别大疱病，使患者在发病之初就能得到治疗是十分重要的。寻常性天疱疮，最初出现的症状常是反复发作的口腔糜烂或溃疡。2 .确定好糖皮质激素首剂量，判断出控制量和维持量按皮损面积小于全身体表面积10%为轻症，30%左右为中症，大于50%为重症。天疱疮的首剂量分别是40mg60mg及80mgo控制量是指将皮损完全控制所需要的剂量。3 .适时应用免疫抑制剂常用有MTX、硫嗖喋吟、环磷酰胺、雷公藤多昔或环抱素等。4 .个体化原则糖皮质激素的用量应在恰好能控制病情的前提下尽可能的小。免疫

5、抑制剂亦是如此。5 .辅助治疗可减少不良反应，抗感染药物，同时给予鱼肝油丸及钙片，以预防骨质疏松；给予胃膜素、硫糖铝及氢氧化铝凝胶以保护胃黏膜；在服用大剂量泼尼松时并服缓释氯化钾片或梅橡酸钾。6 .长期小剂量糖皮质激素治疗对中、重症天疱疮维持治疗一般需23年或更长，这是防止复发的关键。向患者说清楚，使其有长期接受治疗的思想准备。（二）基本治疗糖皮质激素是非常重要的首选药物，顽固性病例或不耐受糖皮质激素者，可选用硫嗖喋吟、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶吟和金盐（疗效依次降低）。治疗应根据疾病的活动性来调节，不应受自身抗体滴度的过分影响；一般情况下,活动性病变时出现高滴度的抗体，病情缓解时则较低或检

6、测阴性。L作用靶位阻断自身抗体的产生、抑制棘细胞间IgG.补体C3沉积、控制病情发展，防止感染，减少并发症，改善临床症状。2,糖皮质激素单独使用，或加免疫抑制剂，或甲泼尼龙冲击疗法。7 .免疫抑制剂(1)硫嗖喋吟、霉酚酸酯首选；环磷酰胺可为替代药物，甲氨蝶吟以及环抱素。(2)可单独使用，或结合糖皮质激素或常规及冲击疗法。8 .其他系统药物治疗烟酰胺、四环素、氨苯根和磺胺叱哽、金制剂、肝素、雷公藤多甘、利妥昔单抗。9 .重要辅助疗法支持疗法及系统抗感染、大剂量免疫球蛋白静脉注射、血浆置换/光置换疗法。10 局部治疗消炎、抗变态反应、抗感染。(三)治疗措施L支持疗法对损害广泛者应给予高蛋白饮食、维

7、生素，注意水、电解质平衡，全身衰竭者可小量多次输血或血浆。2 .全身治疗（1）糖皮质激素：是本病的第一线药物，单用泼尼松对约半数寻常型天疱疮患者疗效良好，亦可控制大多数落叶型天疱疮。lmg（kgd）,分次口服；若1周后皮损未获控制，需增加剂量1312,直至皮损停止发展，无新疱出现，则继续用该药量23周后逐渐减量，减量速度不可太快，根据病情可每隔1020天减量1次，每次以减前量的1/61/10为宜。减量应逐渐减少，间隔时间应逐渐延长。减至每日泼尼松30mg左右时，可采用每日或隔日晨1次服法。此后减量更应慎重，否则易引起复发。维持量一般为515mgd,多数患者需用维持量数年，少数最后可达到停止用药

8、。一般来说寻常型、增殖型天疱疮用量较大，可达每日100150mg,落叶型、红斑型、疱疹样型天疱疮用量较小，一般每日为6080mgo1）皮损局限：当皮损相对局限时，应给予口服足量的糖皮质激素控制水疱发生，通常初次治疗给予4060mgd泼尼松即可。在少数病例，皮损非常局限时，给予局部或皮损内注射糖皮质激素治疗也有效。2）皮损泛发：对泛发性寻常型天疱疮患者，需要每日口服大剂量激素（一般需要每日100200mg泼尼松），严重或口服有困难者，可静脉滴注相应量氢化可的松或地塞米松。35天后仍有新的水疱发生,应立即增加原剂量的1/31/2。3）冲击疗法：天疱疮抗体滴度每4周检测1次。少数天疱疮患者血清中含有

9、高滴度自身抗体，对大剂量糖皮质激素治疗无反应。可用冲击疗法，如用甲泼尼龙每日Ig静脉滴注，输注时间在23小时以上，连用35天后，改服泼尼松龙40mgdo4）药物治疗持续时间：需持续到临床症状被控制和血清天疱疮抗体消失。对处于缓解期但仍在接受治疗的患者，直接免疫荧光检查有预测病情活动的价值，免疫荧光染色阳性者比阴性者更有可能复发。（2）免疫抑制剂：与糖皮质激素联合应用，可提高疗效，减少激素用量。重症病例宜先用糖皮质激素控制病情后再加免疫抑制剂，亦可单用于病情较轻的病例及糖皮质激素治疗抵抗或糖皮质激素减药过程中的病例。免疫抑制剂常在应用一个月后出现疗效。出现效果后，一般先减糖皮质激素，以后减免疫抑

10、制剂。1）硫嗖喋吟：广泛用于控制耐糖皮质激素的天疱疮，毒性低于环磷酰胺，疗效亦稍差。23mg（kgd）,分次口服，联用小量泼尼松（515mg,隔日口服1次）。2.5mg（kgd）,对于病情轻或早期病例，单独使用也有效。2）霉酚酸酯：剂量2.0gd,分两次给药，起效慢，在用药23个月方能发挥明显的疗效。3）环磷酰胺（CTX）：对增殖的浆细胞有优先毒性作用，可有效减少自身抗体合成，常用于激素治疗无效者。12mg(kgd),分次日服，亦可间歇性静脉注射。对顽固性难治的天疱疮可用CTX冲击。4)苯丁酸氮芥：环磷酰胺治疗时发生膀胱毒性，可用此药代替之，48mgd5)甲氨蝶吟：不能应用烷化剂或硫嗖喋吟者可

11、试用甲氨蝶吟，疗效较差，7.515mg周。6)环抱素：与糖皮质激素合用可取得较好的效果，已成功治疗一些寻常型天疱疮病例。5-8mg(kgd),分2次口服，病情控制后减为23mg(kgd),可连续用药12年。(3)金制剂：一般用硫代苹果酸金钠，每周肌内注射1次，首次IOmg,第2次25mg,此后每周50mg,直至病情控制后改为每24周肌内注射50mg。一般在总剂量达到300mg以上时才出现疗效。因疗效不一，且对肾及肺超敏反应，目前已少用。(4)血浆置换法：可清除血浆中天疱疮抗体，减轻棘层松解和缓解病情。本法用于天疱疮的疗效不一，单独应用可使循环自身抗体短期内减少伴病情改善；血浆置换法仅为一种辅助

12、手段。(5)静脉滴注免疫球蛋白：每日0.4gkg,静脉滴注,连用35天。(6)肝素：能抑制T、B淋巴细胞的玫瑰花环形成，减轻抗体对靶细胞的毒性，并抑制T、B淋巴细胞之间的协作。有作者报道34例天疱疮患者，13例单用肝素，9例大部分愈合，3例无新发皮疹；21例联合应用肝素和糖皮质激素,全部愈合，而激素用量减少或不变。(7)抗生素：广泛的水疱形成且正接受大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂的患者，发生继发性感染的危险性较大,必须尽早治疗。(8)其他：雷公藤多昔每天4060mg,抑制B细胞产生抗体，与糖皮质激素联合应用，可减少前者的用量、氨苯碉(50100mgd)磺胺此哽(23g/d)、烟酰胺、四环素、左旋

13、咪嗖(0.l-0.2gd,联用泼尼松)及体外光化学疗法亦有一定疗效。3 .局部治疗(1)加强护理，注意清洁卫生，减少创面继发感染，并防止褥疮发生。(2)皮损局限、有渗出者，可用0.1%雷佛奴尔外涂或湿敷，无渗液可用0.1%新霉素软膏，无感染者可用糖皮质激素霜。(3)皮损广泛、结痂、渗液多者，可用1：10000高镒酸钾溶液或0.1%新洁尔灭清洗创面。大疱可抽去疱液，但疱壁不应剪除，疱壁可起保护作用；以凡士林纱布包扎，亦可视病损情况使用扑粉或抗生素软膏；广泛、面积大者可采用烧伤病房的暴露疗法。(4)口腔糜烂，用糖皮质激素含漱或糖皮质激素加氨甲苯酸含漱，亦可用多贝液或1%过氧化氢溶液漱口，外用1%甲

14、紫液或碘甘油；疼痛严重者，进食前外涂3%苯哇卡因硼酸甘油溶液或1%达克罗宁液或1%普鲁卡因溶液含漱。(四)治疗评价L糖皮质激素仍是目前治疗天疱疮的最有效的药物，此类药的运用大大降低了天疱疮的死亡率。2.免疫抑制剂曾有报道单用免疫抑制剂成功地治疗了早期稳定的寻常天疱疮。然而，一般为了早期控制病情最好是免疫抑制剂结合糖皮质激素治疗。在寻常型天疱疮疾病初期或急性期单独应用免疫抑制剂效果差，多与糖皮质激素联合应用。对于不适合用糖皮质激素的患者也可联用两种不同作用机制的免疫抑制剂，如环抱素与环磷酰胺联用，合并可发挥强效免疫抑制作用，且较安全。3,氨苯碉和磺胺叱唳配合糖皮质激素、免疫抑制剂使用。主要用于轻

15、型者。4 .静脉滴注免疫球蛋白IVIg治疗天疱疮的机制可能与以下因素有关免疫球蛋白中的抗独特型抗体具有特异的抗原结合功能，从而有效地中和致病抗体；使网状内皮系统清除自身抗体的过程加快；与特异性B细胞受体结合，使受体功能下调，抗体合成减少。在已报告的IVIg治疗的天疱疮患者，其抗体滴度均大幅度下降。6例天疱疮患者先前经过常规治疗，未见疗效，使用大剂量：IVlgO.4g（kg电）,连续治疗5天后改用环磷酰胺（IOo150mgd）维持治疗。在IVIg治疗后第1周内没有新发皮损，2周内所有患者的80%原发皮损消退，其中1例患者原发皮损全部消退。第3周，糖皮质激素剂量平均减了41%,其临床疗效远远高于免疫抑制剂或糖皮质激素治疗的患者，结果表明IVIg能有效快速控制活动期天疱疮患者的病情。5 .利妥昔单抗利妥昔单抗是一种抗CD20的单克隆抗体,靶向作用于B细胞，可能对使用了标准免疫抑制疗法无效的顽固型寻常型天疱疮患者有很好的疗效。（五）预后1 .死亡率在糖皮质激素应用于临床以前，PV的死亡率为70%100%；糖皮质激素的系统应用大大改善了PV的预后,使死亡率降至25%45%；在联合其他疗法之后，死亡率不足10%o早期诊断、及时给予充足的治疗可使死亡率进一步降至5%o2 .死亡相关因素然而少数患者的死亡与长期系统使用大剂量糖皮质激素和传统免疫抑制剂的并发症有关，感染是导致死亡的最常