2023中国胃食管反流病诊疗规范重点内容.docx

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1、2023中国胃食管反流病诊疗规范重点内容胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是常见的慢性消化系统疾病，是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔引起不适症状和(或)并发症的一种慢性疾病，其按内镜下表现可分为非糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)x反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)和巴雷特食管(BarTettesophagus,BE)oGERD患病率高，且呈现明显上升趋势。2014年的流行病学调查数据显示，GERD的发病率较20世纪90年代上升约2倍，目前全球范围内报告烧心或反流症状的发生频率1

2、次/周的比例约为13%。GERD严重影响人群的健康和生活质量，也给社会医疗资源带来巨大负担,消化科处方药物中前5位均为GERD治疗用药。GERD的进展会诱发食管癌，GERD引起的食管慢性炎症状态已被证实是食管腺癌最重要的危险因素，其中BE也是目前公认的食管腺癌的癌前病变。GERD的发生、发展涉及酸反流、食管动力、细胞因子、内脏敏感性等多种因素。GERD的临床表现复杂多样，其诊断和治疗需运用各种新兴胃肠动力检查手段，并需进行个体化调整。虽然国内一些医疗机构已经建立GERD诊疗中心，但对于如何规范地对患者进行GERD相关检查、治疗和随访仍缺乏足够的认识。这将影响GERD患者的诊疗效果，造成医疗资源

3、浪费，甚至会诱发不必要的并发症或不良后果。因此，亟需建立符合中国国情的GERD诊疗规范。中华医学会消化病学分会、中国医师协会消化医师分会、大中华区消化动力联盟等近年来发表了2020年中国胃食管反流病专家共识、中国高分辨率食管测压临床操作指南（成人）、食管动态反流监测临床操作指南（成人）、2020年中国胃食管反流病内镜治疗专家共识，为我国GERD规范化诊疗提供了基础。为落实我国发表的GERD相关共识意见和指南，建立符合我国现阶段国情的GERD诊疗规范，推动我国GERD诊疗的标准化，中国健康促进基金会联合中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、胃肠功能性疾病协作组、食管疾病协作组制定了中国胃食管反流病

4、诊疗规范。一、GERD的临床表现（一）症状GERD的典型症状为烧心和反流。烧心定义为胸骨后区域的烧灼感，可向上延伸至咽喉处。反流指胃内容物回流至口腔或咽部。根据2006年蒙特利尔定义，对于有典型烧心、反流症状的患者，若其症状已引起患者的困扰，可初步考虑为GERDo在临床实践中,应以患者为中心确定症状是否令患者困扰，而不应使用症状发生频率和持续时间进行限制。在基于人群的研究中，当轻度症状出现的频率2d/周，或中度、重度症状出现的频率1d/周，通常可认为症状令人困扰。GERD的不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹胀、暧气等。GERD还可表现为食管外症状，包括咽喉不适、咳嗽、哮喘等。(二)症状问卷临床常

5、用的GERD诊断问卷包括反流性疾病问卷量表(refluxdiseasequestionnaire,RDQ)和胃食管反流病问卷量表(gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire,GerdQ),量表内容分别见表1和表2当RDQ评分12分或GerdQ评分8分，认为存在GERD的可能性大。症状问卷量表具有简便、快捷的优点。当以内镜和反流监测作为诊断的金标准时，RDQ的灵敏度和特异度分别为62%和67%,GerdQ的灵敏度和特异度分别为65%和71%因此，临床上可将RDQ和GerdQ作为GERD的辅助诊断工具，对患者进行初步判断。反流症状指数(refluxsymp

6、tomindex,RSl)量表可用于初步评估咽喉不适患者的症状及其程度，量表内容见表3oRSI评分13分为患者存在咽喉反流的可能性大。当以咽喉PH值监测结果作为诊断的金标准时，RSI量表的灵敏度和特异度分别为48.6%和82.5%二、GERD的诊断方法(一)抑酸剂诊断性试验抑酸剂诊断性试验指对可疑GERD患者使用抑酸药物，根据患者的症状应答情况,判断是否为GERDo常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(Protonpumpinhibitor,PPI)和钾离子竞争性酸阻滞剂(POtaSSiUm-COmPetitiVeacidblocker#P-CAB)诊断性试验的方法为标准剂量PPL2次/d,疗程为2周

7、,伴食管外症状患者的疗程需4周，以最后1周症状完全缓解，或仅有1次轻度症状作为治疗有效的标准。PPI诊断性试验有效的患者可经验性诊断为GERD而对于PPI诊断性试验无效的患者则应进一步评估。2.应用评价：PPI诊断性试验具有高灵敏度和低特异度的特点,以内镜检查和反流监测结果作为金标准，其灵敏度约为77%,特异度约为41%o虽然PPI诊断性试验的特异度较低，但其可操作性强、成本低，在临床实践中具有重要意义。P-CAB目前暂未有诊断性试验的证据，但P-CAB对RE效果的临床研究显示P-CAB疗效非劣于传统PPl耨来可作为诊断性试验的工具。(二)上消化道内镜检查1 .典型表现：我国上消化道内镜检查开

8、展广泛，且成本较低，是我国GERD诊断的重要工具。对于有GERD症状的患者,通过内镜检查不仅可排除上消化道肿瘤,还可发现RE、BE和反流性狭窄。此外，还可观察倒镜时食管胃结合部(gastroesophagealjunction,EGJ)的形态，必要时可行放大增强内镜观察食管远端超微结构的变化。RE定义为内镜下存在食管下段黏膜破损；BE定义为内镜下食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于EGJ上移，并且组织学证实正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。根据洛杉矶分级，RE可进一步分为A、B、C、D4个等级(图1),分级标准如下。A级，指1条或1条以上食管黏膜损伤，受损长度5mm;B级，指1条或1条以

9、上食管黏膜损伤，受损长度5mm,黏膜破损无融合；C级，指至少2条食管黏膜破损，且黏膜破损相互融合,融合范围食管全周的75%;D级，指黏膜破损且相互融合,融合范围之食管全周的75%oEGJ的屏障功能受损是GERD重要发病机制之一，可通过内镜检查来评估GERD患者EGJ的屏障功能。His角在胃小弯处的延续会形成胃食管阀瓣(gastroesophagealflapvalve,GEFV),这是一大皱裳状的阀瓣样肌性黏膜皱裳，呈180。扁的半环形，可发挥单向活瓣作用，防止胃内容物进入食管。在翻转内镜观察阀瓣皱裳外形与内镜关系时，可按照Hill分级将GEFV分为I、II、田、IV4个等级(图2),分级标准

10、如下。I级，指沿胃小弯侧隆起的组织皱裳紧密包绕内镜；11级，指组织皱裳隆起包绕内镜不如I级紧密，随呼吸放松且迅速关闭；In级，指组织皱裳隆起不能紧密包绕内镜，部分患者可见裂孔疝；IV级，指不存在组织皱裳隆起，EGJ区域开放，可见向内聚集凹陷的疝囊，食管上皮易见。2 .应用评价：RE的洛杉矶分级与患者的酸暴露、食管动力状态和治疗效果存在显著相关性。A级RE对GERD诊断的特异度不佳，因此，对于缺乏典型反流症状且抑酸剂诊断性试验结果呈阴性的A级RE患者，需要考虑存在其他导致食管损伤的原因。GEFV的HiIl分级与患者的症状、酸暴露情况、RE洛杉矶分级、食管动力、抑酸疗效等均显著相关。HiIl分级I

11、、II级多见于健康人群，皿、IV级多见于GERD患者。(三)高分辨率食管测压(high-resolutionesophagealmanometry,HREM)1 .典型表现：HREM下GERD患者常见的动力障碍为无效食管动力,按照最新的芝加哥分类4.0标准,无效食管动力指卧位10次水吞咽中无效吞咽(包括弱蠕动、片段吞咽、蠕动失败)比例70%或蠕动失败比例50%o2 .应用评价：HREM可反映食管的动力状态,包括食管体部的蠕动和EGJ的形态特点。HREM为诊断食管动力障碍的金标准，虽对GERD的诊断价值有限，但有助于了解GERD的发病机制，包括瞬间食管下括约肌(Ioweresophagealsp

12、hincter,LES)松弛、EGJ低压、食管清除功能下降、食管裂孔疝等。同时，HREM是内镜下或外科抗反流手术前的重要评估手段，且可定位LES以指导放置食管反流监测导管。3 .操作和报告：HREM的常规操作流程参见中国高分辨率食管测压临床操作指南（成人）。HREM的报告应包括以下内容：患者基本信息和临床情况，包括症状和症状程度的评分，以及各种影像学资料；操作流程；卧位吞咽数据；坐位吞咽数据;激发试验数据；初步诊断。HREM报告模板见图3o（四）食管反流监测1 .典型表现：食管反流监测包括食管PH值和食管阻抗-PH值监测，可检测食管腔内有无胃内容物反流,最主要的指标为酸暴露时间百分比（acid

13、exposuretime,AET）,即24h内食管pH值4%,认为存在病理性酸反流，可诊断为GERDo食管阻抗-PH值监测还可识SiJ各类型（酸、弱酸、非酸）的反流事件，从而计算反流次数,并能通过症状指数和症状相关概率（SymPtomassociationprobability,SAP）判断患者症状是否与这些事件相关。症状指数指反流相关症状发生次数占该症状发生总次数的百分比，症状指数50%为症状关联阳性。SAP是通过应用包含症状和反流事件的四格表卡方检验来计算,SAP95%为症状关联阳性。一些新的食管阻抗-PH值监测参数可用于食管生理状态的辅助诊断,如反流后吞咽诱导蠕动波(PoSt-reflu

14、xswallow-inducedperistalticwave,PSPW)指数和平均夜间基线阻抗(meannocturnalbaselineimpedance,MNBI)oPSPW指反流事件结束后30S内发生的吞咽事件，PSPW可促进唾液对食管远端酸化的中和，而PSPW指数则是伴有PSPW的反流次数占总反流次数的百分比，可反映食管的化学清除能力。西方健康人群的PSPW指数61%,低PSPW指数可作为存在病理性反流的辅助证据，并可预测患者对抑酸治疗的反应。食管基线阻抗值可反映食管黏膜的完整性和通透性。MNBI的计算方式如下：在夜间卧位期间，分别在凌晨1:00、2:00、3:00选取3个IOmin

15、窗口，在避开吞咽、反流和PH值下降的时间窗后测量最远端阻抗通道(通常为LES上方3cm通道)的基线阻抗值,以上3个时间点的平均阻抗值即MNBI0西方健康人群的MNBD2291。，低MNBl可作为诊断病理性反流的辅助证据，且可预测患者对抑酸治疗的反应。2 .应用评价：食管反流监测可为GERD提供客观的诊断证据，是诊断GERD的金标准。若患者既往未明确诊断GERD,建议停用抑酸剂1周后再行食管反流监测；若患者已确诊GERD,为明确抑酸剂治疗失败的原因，可在服用抑酸剂的情况下行食管反流监测。3 .操作和报告：食管反流监测的操作规范详见食管动态反流监测临床操作指南（成人）,食管反流监测的报告应包含以下

16、内容：患者基本信息和临床情况，包括症状、症状评分和各种影像学资料；食管酸暴露参数；反流事件发生情况；症状与反流关联的评价；其他辅助指标包括PSPWxMNBL暧气次数及其分类；检查结果汇总。食管反流监测的报告模板见图4o三、GERD的诊断流程（一）典型GERD症状和常见非典型上消化道症状烧心、反流是GERD的典型症状，分别占所有症状的82.4%和58.8%有典型症状的GERD患者需要与上消化道肿瘤、嗜酸细胞性食管炎、贲门失弛缓症、胃轻瘫、功能性胃肠病、功能性食管疾病（功能性烧心、反流高敏感）、风湿病等免疫性疾病等相鉴别。非典型症状包括胸痛、上腹部烧灼感、上腹痛、上腹胀、暧气等。胸痛患者需首先排除心源性胸痛，其他有非典型症状的GERD患者还应与上消化道肿瘤、暧气综合征、消化道溃疡、幽门螺杆菌感