儿童哮喘的诊断和鉴别诊断.ppt

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1、儿童哮喘的诊断和鉴别诊断儿童哮喘的诊断和鉴别诊断 支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义v 由由多种细胞多种细胞和和细胞组分细胞组分共同参与的共同参与的气道慢性气道慢性 炎症炎症性疾患性疾患;v 这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性;v接触多种刺激因素时气道发生阻塞和气流受限接触多种刺激因素时气道发生阻塞和气流受限;v出现反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等出现反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等;v常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作或加剧清晨发作或加剧,多数患儿可经多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。治疗缓解或自行缓解。哮喘漏诊哮喘漏诊q哮喘是引起喘息症状的最常见疾病哮喘是引起喘息症

2、状的最常见疾病,典型的、典型的、年长儿的支气管哮喘诊断并不困难年长儿的支气管哮喘诊断并不困难;q不典型哮喘常被误诊或漏诊不典型哮喘常被误诊或漏诊,尤其是以咳嗽为尤其是以咳嗽为唯一症状的咳嗽变异性哮喘唯一症状的咳嗽变异性哮喘(CVA)往往被误往往被误诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。哮喘漏诊哮喘漏诊 婴幼儿期哮喘易误诊为毛细婴幼儿期哮喘易误诊为毛细支气管炎、肺炎、喘息性支气管支气管炎、肺炎、喘息性支气管炎炎,不适当地反复应用抗生素不适当地反复应用抗生素,致致失去早期诊疗的机会。失去早期诊疗的机会。哮喘误诊哮喘误诊q 并非所有喘息都由哮喘引起并非所有喘息都由哮喘引

3、起,一些可引起喘一些可引起喘息症状的其它疾病也常被误诊为哮喘。息症状的其它疾病也常被误诊为哮喘。q年龄越小年龄越小,致喘因素越复杂致喘因素越复杂,在诊断儿童哮喘在诊断儿童哮喘前应充分排除其它能引起喘息的疾病前应充分排除其它能引起喘息的疾病。诊断和鉴别诊断的重要性诊断和鉴别诊断的重要性q儿童哮喘的正确诊断和鉴别诊断显得十分重要儿童哮喘的正确诊断和鉴别诊断显得十分重要;q对于已诊断为哮喘的病人对于已诊断为哮喘的病人,还应进行分期和病还应进行分期和病 情严重度分级。情严重度分级。一、儿童哮喘的诊断一、儿童哮喘的诊断儿童哮喘儿童哮喘 q反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,

4、多与接触变多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关下呼吸道感染、运动等有关;q发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音哮鸣音,呼气相延长呼气相延长;q支气管舒张剂有显著疗效支气管舒张剂有显著疗效;q除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。症状不典型的患儿协诊方法症状不典型的患儿协诊方法q酌情采用以下任何酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断项支气管舒张试验协助诊断:速效速效2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入受体激动剂雾

5、化溶液或气雾剂吸入;以以0.1肾上腺素肾上腺素0.01m1/kg皮下注射皮下注射(最大最大量不超过量不超过0.3ml/次次)。q5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测岁以上患儿若有条件可在治疗前后测PEF或或FEV1,上升上升15者为阳性。者为阳性。q如果肺部未闻及哮鸣音如果肺部未闻及哮鸣音,且且FEV175者者,可做支气可做支气管激发试验管激发试验,若阳性可诊断为哮喘。若阳性可诊断为哮喘。咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准 q持续咳嗽持续咳嗽1月月,常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作清晨发作,运运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重,痰少痰少,临临床上无感

6、染征象床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无或经较长时间抗生素治疗无效效;q支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解;q有个人或家庭过敏史、家族哮喘病史有个人或家庭过敏史、家族哮喘病史,过敏原过敏原(变应原变应原)检测阳性可作辅助诊断检测阳性可作辅助诊断;q排除其他原因引起的慢性咳嗽。排除其他原因引起的慢性咳嗽。成人哮喘诊断标准1 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上感、运动等有关冷空气、物理、化学刺激、病毒性上感、运动等有关2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性

7、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮以呼气相为主的哮鸣音鸣音,呼气相延长呼气相延长3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.5.临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性 成人哮喘诊断标准成人哮喘诊断标准 *支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性*支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积一秒钟用力呼气容积(FEV1)(FEV1)增加增加1515以上以上,且且FEV1FEV1增加绝对值增加

8、绝对值200ml200ml*最大呼气流量最大呼气流量(PEF)(PEF)日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率2020以上以上 符合符合1-41-4条或条或4 4、5 5条者条者,可以诊断为支气管哮喘。可以诊断为支气管哮喘。不典型支气管哮喘的诊断不典型支气管哮喘的诊断 q运动性哮喘运动性哮喘;q伴有胃食管返流的哮喘伴有胃食管返流的哮喘;q药物性哮喘药物性哮喘;q合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的哮喘合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的哮喘。运动性哮喘运动性哮喘 q亦称运动诱发性哮喘亦称运动诱发性哮喘;q是指达到一定的运动量后引起支气管痉挛而产是指达到一定的运动量后引起支气管痉挛而产生的哮喘生的哮喘

9、;q因此其发作都是急性的、短暂的因此其发作都是急性的、短暂的;q大多数能自行缓解大多数能自行缓解;q常常兼发于某些哮喘患者常常兼发于某些哮喘患者。运动性哮喘运动性哮喘q发病均在运动后发病均在运动后;q有明显的自限性有明显的自限性,发作后只需经过一定时间发作后只需经过一定时间的安静休息即可逐渐自然恢复正常的安静休息即可逐渐自然恢复正常;q无外源性或内源性过敏性因素参与无外源性或内源性过敏性因素参与,特异性特异性过敏原皮试阴性过敏原皮试阴性;q一般血清一般血清IgEIgE水平不高。水平不高。运动诱发试验有助于诊断运动诱发试验有助于诊断(常用的运常用的运动方式有跑步、自行车功率试验和平板车动方式有跑

10、步、自行车功率试验和平板车运动试验运动试验)。伴有胃食管返流的哮喘伴有胃食管返流的哮喘 q某些哮喘儿童合并胃食管返流致使哮喘控某些哮喘儿童合并胃食管返流致使哮喘控 制不佳制不佳;q胃食管返流经食管胃食管返流经食管2424小时小时pHpH值测定或食道值测定或食道 测压等方法明确诊断测压等方法明确诊断;q这类哮喘患儿经加用这类哮喘患儿经加用H H2 2受体阻滞剂或质子受体阻滞剂或质子 泵拮抗剂等药物泵拮抗剂等药物,再予以规范化哮喘治疗再予以规范化哮喘治疗,常能使哮喘得以良好控制。常能使哮喘得以良好控制。药物性哮喘药物性哮喘 q药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型;q其共同特

11、征是具有明确的用药史其共同特征是具有明确的用药史,用药后哮用药后哮 喘发作或加剧喘发作或加剧,停药后哮喘可有不同程度地停药后哮喘可有不同程度地 缓解缓解,再次用药时可以再发哮喘。再次用药时可以再发哮喘。q可能引起哮喘发作的药物很多可能引起哮喘发作的药物很多,常见者为常见者为 阿司匹林、其它解热镇痛药及非甾体类抗炎阿司匹林、其它解热镇痛药及非甾体类抗炎 药、药、-受体阻滞剂受体阻滞剂(如普萘洛尔如普萘洛尔)等。等。合并合并OSASOSAS的哮喘的哮喘 q某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),OSAS经经多导睡

12、眠图多导睡眠图(PSG)进行睡眠呼吸进行睡眠呼吸 监测可明监测可明确诊断。确诊断。q合并合并OSAS的哮喘患儿应用持续气道正压通的哮喘患儿应用持续气道正压通气气(CPAP)治疗后治疗后,并进行哮喘规范化治疗并进行哮喘规范化治疗,常能使夜喘等症状得以良好控制常能使夜喘等症状得以良好控制。哮喘分期与病情严重程度评估哮喘分期与病情严重程度评估 q分分 期期;q哮喘病情严重程度评估哮喘病情严重程度评估。分分 期期 根据患儿临床表现和肺功能根据患儿临床表现和肺功能,将哮喘全将哮喘全过程划分为过程划分为急性发作期急性发作期(exacerbation)慢性持续期慢性持续期(persistent)临床缓解期临

13、床缓解期 (remission)分分 期期q急性发作期指病人出现以喘息为主的各种症状急性发作期指病人出现以喘息为主的各种症状,其发作其发作持续的时间和程度不尽相同。持续的时间和程度不尽相同。q慢性持续期亦称非急性发作期慢性持续期亦称非急性发作期,指许多患者即使没有急指许多患者即使没有急性发作性发作,但在相当长的时间内总是不同频度和但在相当长的时间内总是不同频度和(或或)不同不同程度地出现症状程度地出现症状(喘息、咳嗽和胸闷喘息、咳嗽和胸闷),因此需要依据就因此需要依据就诊前临床表现诊前临床表现,肺功能对其病情进行评价。肺功能对其病情进行评价。q 临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失临床

14、缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失,肺功能肺功能(FEV1或或PEF)80预计值预计值,维持维持4周以上周以上。哮喘病情严重程度评估哮喘病情严重程度评估 慢性持续期慢性持续期(非急性发作期非急性发作期)病情严重程度病情严重程度评估评估,包括包括:q新发生新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长期喘而长期未规范未规范应用药物治疗的患儿病情应用药物治疗的患儿病情严重程度评估严重程度评估;q规范化治疗规范化治疗期间患儿病情严重程度评估。期间患儿病情严重程度评估。GINA2002版提出了版提出了“治疗期间哮喘治疗期间哮喘病情严重程度评估病情严重程度评估”这一概念这

15、一概念,即当患儿已即当患儿已经处于规范化治疗期间经处于规范化治疗期间,哮喘病情严重程度哮喘病情严重程度分级则应根据其目前的严重程度和目前的分级则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断。治疗级别进行综合判断。哮喘病情严重程度评估哮喘病情严重程度评估 表表1 规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判断指标规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判断指标级别级别日间症状日间症状夜间症状夜间症状PEF或或FEV1占预计值（占预计值（%）PEF变异率变异率第第1级级轻度间歇轻度间歇1次次/周周发作间歇无症状发作间歇无症状2次次/月月 80%20%第第2级级轻度持续轻度持续1次次/周，但周，但2次次/月

16、月 80%20%30%第第3级级中度持续中度持续每日有症状，每日有症状，影响活动影响活动1次次/周周 60%80%30%第第4级级重度持续重度持续持续有症状，持续有症状，体力活动受限体力活动受限频频 繁繁 60%30%表表2 规范化治疗后哮喘病情严重度及规范化治疗后哮喘病情严重度及 重新综合判断级别的原则重新综合判断级别的原则 目前严重度分级目前严重度分级原先治疗级别原先治疗级别轻度间歇轻度间歇(第第1级级)轻度持续轻度持续(第第2级级)中度持续中度持续(第第3级级)重度综合判断分级重度综合判断分级 轻度间歇轻度间歇(第第1级级)轻度间歇或轻度持续轻度间歇或轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续 轻度持续轻度持续(第第2级级)轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续 中度持续中度持续(第第3级级)中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续 重度持续重度持续(第第4级级)重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续 表表3 哮喘急性发作期分度的诊断标准哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重度气促气促走路时走路时稍 事 活 动稍 事 活