耳鼻咽喉科内镜检查法.docx

《耳鼻咽喉科内镜检查法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《耳鼻咽喉科内镜检查法.docx（32页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、耳鼻咽喉科内镜检查法耳鼻咽喉科常用的内镜检查法，包括直接喉镜、支气管镜及食管镜检查法。近几十年来，随着光导纤维的发展，纤维内镜已广泛应用于临床。由于冷光源的配备、器械的改进、麻醉方法及检查技术的提高，使内镜更为广泛、安全地应用于喉、气管、支气管、肺及食管疾病的诊断和治疗。检查者在实施内镜检查前应熟悉喉、气管、支气管及食管的解剖，详细了解病情，正确选择内镜的种类和大小，同时应熟悉器械的使用方法以及消毒和保养等相关知识。术中要严格遵守操作规程，动作应轻柔，避免不必要的损伤。初学者如能在尸体或动物身上先行练习操作，对较快地掌握该检查法有所帮助。一、器械、术前准备、麻醉方法及体位【器械】L内镜常用者有

2、2类，即硬管内镜和纤维内镜。硬管内镜为金属制的直管，具有体轻、光滑、壁薄等条件。纤维内镜是一种由导光玻璃纤维制成、可弯曲的软性细长形内镜。（1）直接喉镜。（2）硬管支气管镜：支气管镜镜管细长，远端开口呈斜坡形，边缘圆钝光滑，通过声门时可减少对声带的损伤。远端一段管壁上有几个小孔，检查时有利于各支气管的通气。近端有一镜柄，与远端斜坡形开口所对方向正好相反，对斜坡形开口有定向作用。靠镜柄的管壁内有一条与镜管同长的细管，为插入灯杆作照明之用。现用的硬管支气管镜使用冷光源，环形光源置于镜管的远端。与柄相对处附有一短的斜向旁管，可经之输氧。硬管支气管镜主要有3种类型：1）杰克逊式：国产支气管镜多仿此式。

3、镜管粗细一致，照明灯泡由灯杆通过管壁内的细管送至镜管远端。因该镜内径较小，手术时视野受限。2）尼格司式：远端管径与杰克逊式相同，但近端内径较大，视野较广。目前这两种支气管镜都配有灯杆式或软管式冷光源照明，效果良好。3）附有Hopkins潜窥镜的支气管镜：目前国内各大医院基本上都已配备StOrZ生产的带有先进照明和放大作用的支气管镜。该套设备包括冷光源、纤维导光束、棱镜折光镜、支气管镜和直视异物钳等。其支气管镜的管壁薄、管腔大,支气管镜近端的棱镜折光镜可以调节，冷光源的光亮度强,亮度可调。潜窥镜有0。、30。、70。、90及120各种角度，观察视野大、清晰。并配有各种异物钳和活检钳，可在清晰的视

4、野下较安全的将异物取出。该支气管镜备有现成的吸引和供氧通道，并配有教学镜及照相、电视和录像等设备。做支气管镜检查时须按年龄的大小选用较支气管为细的支气管镜，以免造成损伤。一般支气管镜的直径为3mm至9mm。(3)硬管食管镜：食管镜的构造和形状大致与支气管镜相同，其远端开口亦为一斜面，斜口边缘圆钝光滑，便于通过环咽肌的狭窄处。管壁上没有小孔，管腔也较支气管镜大。管壁上也有一条为插入灯杆用的小管，光源在远端。近端的柄较大，借螺丝固定于镜管上，可以随时装配或取下。国内常用食管镜也有两种形式：一为杰克逊式：管腔呈圆形,除远端一段无小孔外，外观基本与支气管镜同。由于照明的范围较小，光线极易被血或黏液所遮

5、住，是其缺点。另一种为管腔椭圆或扁圆的食管镜，左右径大于上下径，操作比前者方便，容易通过食管入口，视野也大。管壁上附有刻度,检查中，可借以判断食管镜远端至上切牙的距离，故为临床所乐用。表30-2可作选用食管镜时的参考。新型内镜由合金材料制成，管壁薄，管腔宽，采用冷光源照明，为环周光，视野大而清晰，并且可以插入相应的潜窥镜进行更深入、细致的观察和操作。其潜窥镜具有放大作用，视角大，分辨率高。在潜窥镜的目镜处可接放大镜，教学镜，照相机和摄、录像装置，有利于教学和科研。(4)纤维内镜：近30年来，利用导光纤维的许多特殊优点，如可在弯曲的条件下导光、导像，导光性能强，外界干扰小，装置灵活等，制造出了各

6、种规格的用以窥视人体各部腔洞的纤维内镜，目前已广泛应用于临床。根据检查部位的不同，可使用不同规格和型号的纤维内镜。它们的主要区别在于镜体的长短不一，粗细不等或管腔的内径有异。纤维内镜主要由镜柄和镜体两部分所组成。镜柄，即操纵部，上方装有供观察用的目镜，其下方为调节目镜屈光度的转盘，前上方有吸引、活检孔口，下方为控制镜身远端弯曲度的调节钮以及连接光源的导光纤维束。镜体，即导光纤维的所在部位，其远端为弯曲部，通过操纵调节钮可向上、下弯曲，有的也能向左、右弯曲。纤维支气管镜可用来观察肺叶及肺段各支气管的结构与病变，并可施行活检、细胞涂片检查、抽吸分泌物及钳取微小异物等。纤维食管镜可借以观察食管壁的蠕

7、动，心脏与大动脉的搏动以及各种病灶，并可施行活检及细胞涂片检查。缺点是两者均为实心镜体，通过插孔不能取出较大异物及肉芽等，对食管狭窄不能进行扩张术，不能通过镜管涂布腐蚀剂或进行烧灼术，不能用来检查气管狭窄患者及婴幼儿。此外，镜体内玻璃纤维易折断而失去导光性能，且价格昂贵，维修困难。因此，硬管内镜检查法仍是检查食管、气管及支气管的基本方法，应首先掌握。2 .光源早期硬管内镜上附有灯杆，杆的远端连一2.5V的特制小灯泡，近端连接带有电线的灯杆插头，电线的插销连于电箱上。电源多用干电池，蓄电池或将交流电通过变压器变压至4V以内也可使用。在电箱上配有调节开关及电位器，可使灯泡亮度逐渐增加，以免烧坏灯丝

8、。连接灯杆的小灯泡和各种内镜的灯杆，因型号不统一，二者常不易配合一致。一旦灯泡损坏，配一个合适的灯泡，颇费时费事。随着冷光源、导光纤维束的出现，这种传统的小灯泡照明已遭淘汰。目前的冷光源有单光源出口和双光源出口两种装置，双光源的优点是可同时或分别启动两个光源，配有两根导光纤维束，可连接两种内镜，如直接喉镜和支气管镜，便于小儿硬管支气管镜的检查和手术。冷光源采用150W卤素灯泡，光亮度分3-5级，可自由调节。导光纤维束可与硬杆或软杆导光纤维灯管相连接，硬杆灯管需要长短不等的多种规格,而软管灯管则可一根多用。现用的硬管内镜为环形灯光，通过镜柄旁的灯管口接管线直接与冷光源相接。冷光源的特点是光亮度强

9、，灯泡不发热，对组织无损害，使用方便。缺点是不能过度弯曲、扭转，亦不能高温消毒。3 .吸引设备作硬管内镜检查时，应有良好的吸引设备，常用者为一长短、粗细合适的金属吸引管，用橡皮管连接于中心吸引器或电动吸引器上，借以随时吸去检查部位的分泌物；否则不仅视野模糊，妨碍观察，作支气管镜检查时，还将影响氧的交换。4 .硬管内镜钳有喉钳、食管钳及支气管钳等，也可按主要用途分为异物钳与标本钳两大类。(1)支气管镜钳：常用的杰克逊式支气管异物钳在使用时钳头有一定伸缩性，即当闭合钳嘴时，钳杆前进钳嘴后缩，变位距离可达Icmo经验不足者不易用之夹住异物，现已很少采用。目前使用的各种异物钳及活检钳。在张开、闭合时均

10、不变位，初学者较易掌握。另有带潜望镜的支气管异物钳和标本钳，取异物或作活检时更有利于操作。对某些不能在硬管支气管镜直视下看到的上叶支气管或肺段支气管内的新生物，可在纤维支气管镜下，用标本钳作活检。纤维内镜的标本钳直径小于2mm,呈细绳样结构，有弹性、能弯曲，钳头有各种形状，通过内镜的活检孔道插入，能在明视下操作。(2)食管镜钳：构造大致与支气管镜钳相同，但钳杆稍粗。也可分为异物钳及活检钳两类。【术前准备】L受检者的准备术前先行常规体检，以决定有无施行内镜检查的适应证和禁忌证。除注意全身一般状况(如体温、脉搏、呼吸、血压、心、肺及电解质平衡等)外，X线检查、CT扫描及口腔、咽、喉、颈部的局部检查

11、等也不宜忽视，以查明有无耦病、牙齿松动及义齿，口腔、咽、喉的急性炎症以及颈椎病变等，并予及时处理。术前4小时禁食，以免术中呕吐。局麻者，术前必须对受检者进行详细解释，消除其紧张恐惧心理，使能与检查者密切合作。手术过程中嘱受检者全身松弛，作深长而有规律的呼吸。2.器械的准备局麻内镜检查的顺利完成有赖于受检者与检查者的共同合作，不可因器械准备不足或突然发生故障而中途停止检查，或长时间等候，以致影响受检者情绪而减少合作耐力。故术前必须认真准备和检查所需器械，尤其对于容易发生故障的器械，如照明装置、吸引器等更应重点检查，以免临阵慌乱。通常可按下述内容进行准备，但需根据病情和设备条件酌情取舍。(1)吸引

12、器及其配件。(2)冷光源及导光纤维束、软管灯芯。(3)直接喉镜(小儿必备)。(4)开口器。(5)支气管镜(或食管镜)，每支内镜必须备有2支灯芯。(6)内镜用卷棉子。(7)内镜异物钳或标本钳。(8)支气管内喷雾器。(9)采取分泌物标本的设备。(10)给氧的设备。(11)药品：如1%0肾上腺素、1%麻黄碱生理盐水、1%2%丁卡因及10%20%硝酸银等。(12)X线片、CT片与观片灯。(13)气管切开术器械。(14)其他特殊器械，视不同的检查目的(如支气管冲洗术、食管憩室冲洗术、食管静脉曲张的硬化剂注射或压迫止血法、食管扩张术等)预先加以准备。器械的消毒：按器械的不同而方法各异，内镜、吸引管、开口器

13、、卷棉子及标本瓶等，可按外科器械消毒常规，如煮沸或高压蒸气消毒。各种钳子可按上法或置于甲醛熏箱中(半小时以上)进行消毒。灯杆、灯泡、灯杆插头与电线则常规置于甲醛熏箱中消毒，紧急情况则用75%酒精纱布拭擦数次即可。手术结束后，对上述能煮沸的器械均需用肥皂水洗净后烘干，各种钳子的活动部分应拆下清拭后涂油，再重新装好备用。【麻醉方法】一般采用局麻(表面麻醉或喉上神经阻滞麻醉)，因在检查中有时需嘱受检者咳嗽，观察其某个支气管口有无空气进出或分泌物咳出，以判断有无阻塞或肺不张等情况，故以应用局麻为便。在某些情况下，全身麻醉与肌肉松弛剂的应用更有利于手术的顺利进行。儿童以施行全麻为宜。1.局麻（1）表面麻

14、醉法1）药物及剂量：表面麻醉以采用适量的不加血管收缩剂的表面麻醉药为宜，常用者有丁卡因、可卡因等。麻醉溶液一般以低浓度为佳，因毒性小，用量可稍多，从而增加黏膜接触药液的面积，麻醉范围较广，中毒机会较少，但麻醉力较弱，麻醉持续时间也短。反之，浓度较高的麻醉药麻醉力虽强，但用药量及麻醉范围受限，有时影响效果，易引起中毒。应用表面麻醉药作气管内滴入时，宜用注射器按毫升抽吸计量，绝不可随便倾倒，漫无标准，而致过量。用前务必先作过敏试验。按照国人体格，使用剂量如下：丁卡因溶液咽喉喷雾常用浓度为1%2%；气管内滴入的浓度各家主张不一，在025%l%之间。总之用药总量共不宜超过60mg（2%者为3ml）；可

15、卡因溶液喷雾常用浓度为4%；气管滴入的浓度国内各家主张不一，在2%4%之间，个别人有用10%者。为安全起见，仍以浓度较低者为宜，而且无论何种浓度，其总量不宜超过200mg（4%者为5ml）。2）方法喷雾法：为常用的方法，用咽喉喷雾器将1%2%丁卡因溶液喷入口中少许，嘱受检者将麻药含于口中35分钟，切勿咽下。喷药后观察10分钟左右，如无过敏现象，可重复喷雾34次于喉咽部。每次相隔34分钟，喷雾前，须嘱受检者将麻药吐出。作食管镜检查时可将最后喷雾的表麻药吐出后再将口中唾液咽下。行支气管镜检查者，可嘱受检者张口、拉舌并作深呼吸，趁吸气时将麻药喷入喉部。也可在检查过程中，当暴露声门裂时，经镜内加喷麻药

16、（低浓度）于喉、气管内，或用支气管内喷雾器通过支气管镜将麻药喷入支气管内。声门区涂布法。气管内滴入法：先用喷雾法将麻醉药喷入喉咽23次后，再用喉头滴药器在间接喉镜观察下，趁受检者深吸气时经声门裂滴入0.25%丁卡因溶液35ml（浓度高则药量相应减少），于5分钟内分3次滴入。麻药一般易流入右侧支气管，若要使左侧支气管黏膜获得麻醉，可在滴入麻药后，嘱受检者身体稍向左侧偏倾。气管内注入法：在环甲膜处用注射针头刺入喉腔，再将表面麻醉药液注入气管内，此法采用者少。（2）喉上神经麻醉法：应用喉卷棉子蘸表面麻醉药液，涂抹两侧梨状窝，每隔5分钟1次，共23次，以麻醉喉上神经；喉上神经阻滞麻醉法：仰卧，颈部后伸，头转向对侧，摸清甲状软骨上角与舌骨大角，于两角联线中点内侧约Icm处，用22号长注射针头垂直刺入皮肤达甲状舌骨膜处，如触及喉上神经，受检者感觉同侧耳