2023肝硬化腹水不同人群的用药选择.docx

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1、2023肝硬化腹水不同人群的用药选择肝硬化是一种进行性慢性肝病，腹水是失代偿期肝硬化者常见的并发症,与门静脉高压、淋巴液回流受阻、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡、低蛋白血症等有关。肝硬化腹水可分为1级（少量,对利尿剂敏感2级（中量13级（大量，表现为顽固性腹水或复发性腹水）,又分为普通型、顽固型/难治型与复发型腹水,特殊类型有血，性腹水、乳糜性腹水、胸水。肝硬化腹水治疗可改善症状、提高生活质量，一线用药推荐传统利尿药物如螺内酯与吠塞米，二线用药推荐新型利尿药物托伐普坦、收缩血管活性药物如特利加压素与米多君。一、利尿剂利尿是肝硬化腹水的一线治疗用药，如醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯伴利

2、尿剂（如吠塞米选择性血管加压素V2受体拮抗剂（如托伐普坦X若尿钠/钾比值1或尿钠排泄50mEqd表示利尿药物有应答反应。传统利尿剂如螺内酯、吠塞米可利尿，螺内酯是腹水单药治疗的一线用药，首次发生腹水者可单用择螺内酯治疗，长期、反复发作腹水者可螺内酯联合吠塞米治疗。建议螺内酯起始剂量为40-80mgd,3-5d可递增40mgd,常规剂量上限为IOomg/d最大剂量为400mgd联曝米起始剂量为20-40mgd,3-5d可递增40mgd,常规剂量上限80mgd,最大剂量为160mgd01级腹水或初发腹水可单用螺内酯，推荐口服起始剂量为40mgd,1-2次/d,若疗效不佳可3-5d递增40mg或联用

3、吠塞米。吠塞米推荐起始剂量为20-4Omg/d,3-5d可递增20-4Omg。2/3级腹水或复发性腹水建议起始螺内酯联合吠塞米，初始剂量螺内酯为40-80mgd,味塞米为40mgd,3-5d可递增两者剂量，至达常规上限剂量。传统利尿剂不增加肝肾综合征（HRS）者的尿量。利尿剂在腹水控制后需逐步减量至最低有效剂量，以避免血容量下降引起肾损伤。特殊人群：若发生急性肾损伤（AKll严重低钠血症（血钠125mmolL1严重肌肉痉挛、肝性脑病（HE）恶化者，需立即停用利尿剂。血钾6mmolL者需停用螺内酯。高钾血症者禁用螺内酯。正使用两性霉素B、肾上腺激素、非苗体类抗消炎药物（NSAIDs）尤其是叫I味

4、美辛、雌激素、甘珀酸钠、拟交感胺类药物、甘草类制剂者，再使用螺内酯，其利尿作用可减弱。正使用环抱素A、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIX含钾药物、血管紧张素口受体拮抗剂（ARB）者，再使用螺内酯，可使高钾血症的发生风险增加。血钾3mmolL时需停用吠塞米。低钾血症、无尿、HE、对磺胺类药物药过敏者禁用吠塞米。正使用NSAIDS、肾上腺激素、拟交感神经药物、雌激素、抗惊厥药物者，再使用螺内酯，其利尿作用可减弱。正使用两性霉素B、氨基糖苗类药物、锂剂，再使用螺内酯，可使肾毒性增加。新型利尿药物如托伐普坦，可选择性结合非肽类血管加压素受体而抑制抗利尿激素，能利尿、排水、不利钠，可明显增加尿量、改善低

5、钠血症、控制腹水，不影响肾脏功能，不刺激交感神经或醛固酮系统，不增加食管胃静脉曲张破裂出血（EVBHE.HRS的发生，可用于治疗肝硬化腹水，尤其是伴低钠血症，或常规利尿剂疗效不佳的2/3级腹水，或顽固性或复发性腹水。托伐普坦推荐起始剂量为7.5-15mgd,建议小剂量起始，根据尿量、血钠浓度调剂量，避免血钠升高过快。最低剂量为3.75mgd,最大剂量为60mgd,一般连用30d.1级腹水者不推荐托伐普坦。低容量性低钠血症、对口渴不敏感或对口渴不能正常反应、无尿症者禁用。正使用强效CYP3A4抑制剂者如奈法嗖酮、克拉霉素、伊曲康理、西地那韦、利托那韦、沙奎那韦、尼非那韦等，及中效CYP3A4抑制

6、剂者如阿瑞匹坦、红霉素、维拉帕米、氟康嗖、地尔硫草等,避免联用托伐普坦。二、收缩血管活性药物如特利加压素、米多君、去甲肾上腺素、生长抑素类似物等，可收缩明显扩张的内脏血管、改善循环功能、升高动脉压、增加肾血流量与肾小球滤过率，可用于治疗肝硬化腹水。血管加压素及其类似物如特利加压素,通过作用于Vl受体而致内脏血管收缩、门静脉压力降低、肾血流量增加，可用于伴或不伴AKI的肝硬化腹水者，或对利尿剂无效/不耐受的肝硬化伴重度腹水或难治性腹水、顽固性或复发性腹水者。特利加压素推荐初始剂量为每12h1-2mg持续静脉滴注,若48-72h尿量无明显增加或血肌配SCr）下降30%,即无应答者可增加至每6h2m

7、g,或联用去甲肾上腺素(0.5-3mgh)持续静脉滴注。若腹水完全缓解可停药，有应答者一般用5-7do停药后病情反复可再重复使用。此外，特利加压素联用人血白蛋白可预防大量放腹水后循环功能障碍(PICDXAKI.HRS的发生,可改善内脏动脉扩张，增加肾脏灌注，改善肾功能。特殊人群：败血症性休克者禁用。感染性休克、支气管哮喘、呼吸困难、心律失常、冠状动脉缺损、既往心肌梗死、高血压控制不佳、慢性肾功能不全者慎用。米多君1受体激动剂，可使肝硬化顽固性腹水者24h尿量、钠排泄增加，可用于非氮质血症肝硬化腹水者。米多君口服推荐12.5mg,3次d可致卧位高血压（SH）,SH者禁用。禁用于严重器质性心脏病、

8、嗜铝细胞瘤、急性肾病、甲状腺毒症、尿潴留者。正使用血管收缩剂、拟交感神经升压药物、洋地黄制剂者，避免联用米多君。生长抑素类似物生长抑素可减少内脏血流，能有效降低门静脉压力，缓解腹水，肝硬化乳糜性腹水或乳糜性胸水可试用，或用于肝硬化合并血性腹水。肝硬化腹水的药物选用1级腹水或初发腹水可单用螺内酯，若疗效不佳可联用吠塞米。2/3级腹水或复发性腹水可螺内酯联合吠塞米。肝硬化腹水伴低钠血症，或常规利尿剂疗效不佳的2/3级腹水，或顽固性或复发，性腹水可选用托伐普坦。伴或不伴AKI的肝硬化腹水，或对利尿剂无效;不耐受的肝硬化伴重度腹水或难治性腹水、顽固性或复发性腹水者可选用特利加压素。非氮质血症肝硬化腹水

9、者可选用米多君。顽固型腹水推荐利尿药物、人血白蛋白与血管活性药物；大量放腹水联合人血白蛋白(IL腹水4g力乳糜性腹水推荐特利加压素、生长抑素等。血性腹水推荐去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等。参考文献：1 .中国肝硬化临床诊治共识意见J.临床肝胆病杂志,2023,39(9):2057-20712 .肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)J.中华肝脏病杂志,2023,31(8):813-8213 .肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南J.临床肝胆病杂志,2017,33ClO):158-1644 .肝硬化诊治指南J.临床肝胆病杂志,2019z35（11）:2408-24185 .特利加压素在肝硬化并发症临床应用的实践指导（2021）J.临床肝胆病杂志,2022,38:1733-17386 .高血压基层合理用药指南几中华全科医师杂志,2021,20:21-287 .慢性心力衰竭基层合理用药指南J.中华全科医师杂志,2021,20:42-498 ,心力衰竭合理用药指南（第2版）J.中国医学前沿杂志,2019/1:1-67