医院感染监测制度.docx

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1、医院感染监测制度医院应按照医院感染监测规范要求对患者开展医院感染监测，在全面综合性监测的基础上，评估本院医院感染高危因素，有针对性的开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。1、医院感染管理科必须每季度对所有监测资料（包括全面综合性监测及目标性监测）进行汇总、分析，每季度向分管领导及全院各科室反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。2、医院感染管理科定期开展医院感染的漏报、迟报调查，漏报率应V20%。3、医院感染管理科每年应开展医院感染现患率调查，实查率96%,现患率应Wl0%。4、应逐步开展监测资料的计

2、算机管理，对监测资料进行趋势分析。5、根据医院实际情况有序开展目标性监测，监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，每项目标监测开展的期限不应少于1年，定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。6、医院应开展细菌耐药性监测，检验科（微生物实验室）定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。7、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床部门使用。8、使用中的消毒剂的有效浓度应符合使用要求，连续使用的消毒液每天使用前应进

3、行有效浓度的监测；使用中的消毒剂每季度监测一次，其菌落总数应WlOOCfU/ml,不得检出致病性微生物。9、当怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，进行目标微生物检测。当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关，进行相应物品的无菌检查。10、压力蒸汽灭菌：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B一D试验；生物监测常规每周进行，有植入性器械应每批进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；灭菌器维修后，必须进行生物监测，合格后方能使用；对拟采用的新包装容器、

4、摆放方式、排气方式及特殊灭菌方式，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。11、低温等离子体灭菌：必须每锅进行物理监测，每天进行生物监测，每包进行化学监测。12、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得V90uWcm2,使用中灯管不得V70uWcm2;照射强度监测应每半年一次。13、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，其细菌含量必须V20cfu件，并不得检出致病微生物。14、医院感染管理科应定期对手术室、产房、口腔科、输血科、急诊科等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行或暴发，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。15、医院感染管理科每月不少于一次对总务科污水预处理站外排口水质进行粪大肠菌群监测，排放标准值为粪大肠菌群数500MPNL,预处理标准值为粪大肠菌群数W5000MPN/L。