中西医:耳鼻咽喉科检查方法.docx

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1、中西医:耳鼻咽喉科检查方法耳、鼻.、咽、喉的孔道狭小曲折,不易直接窥视,必须借助光源及专科器械方能进行检查。检查时患者与检查者对面而坐;婴幼儿由家属或护士怀抱,坐于检查椅子上,左手绕过患儿胸前并按住两臂,右手按住受检儿额部并将其头部固定于胸前或右肩前,两膝将受检儿双腿夹住。检查耳部时受检者侧坐或体正头转,受检耳面向检查者。光源常用60100瓦电灯,一般置于患者的右侧稍后方,较受检者耳部略高,并相距1020厘米。检查者头戴额镜,使镜孔置于左眼之前,光线投照于额镜上,转动额镜,使最佳聚焦点反射于拟检查的部位。必须注意随时保持“三点”(即检查者的瞳孔、额镜中央的孔及拟检查的部位)成一直线,否则,即使

2、光线照射到检查部位,检查者仍不能看清该处。一、耳科检查法(一)耳廓、乳突部检查法观察耳廓有无畸形、增厚、充血、肿胀、皮肤破裂,耳廓后沟是否消失,有无耳廓牵拉痛,耳屏压痛等。耳廓周围有无屡管和陈旧性疤痕。乳突部有无红肿、瘦管、疤痕。鼓窦、乳突尖和乳突导血管等处有无压痛。(二)外耳道、鼓膜检查法一般采用徒手检查法,必要时也可用耳镜检查法。如检查成人,应将耳廓向后上方拉;检查儿童,则应将耳廓向后下方拉。同时应将耳屏向前推移,使外耳道变直扩大,以利观察。观察外耳道时,应注意有无充血、肿胀、糜烂、盯耳宁栓塞、异物、分泌物,后上壁有无塌陷、肿物、瘦管和外耳道狭窄等。若有异物、分泌物或盯聆妨碍视线,应清除后

3、再检查。鼓膜检查。正常鼓膜(主要是鼓膜紧张部)呈灰白色,有光泽,半透明。鼓膜中央上方有一条斜行的黄白色条纹,为锤骨柄,止于鼓膜脐(鼓膜中央),其上端有一小突起,为锤骨短突。在锤骨短突前后可见两条弓形皱裳,内侧称前皱裳,外侧称后皱裳。在锤骨短突和前、后皱裳上方,为鼓膜松弛部(约占鼓膜的1/3),其下方为鼓膜紧张部(约占鼓膜的2/3)。鼓膜紧张部前下方有一锥形反光带,称为光锥,锥尖起于鼓膜脐,锥底止于鼓膜边缘(彩图25)。观察鼓膜时,应注意有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、疤痕、钙斑,注意其活动度,有无鼓室积液影(凹面向下的弧线或毛状线的液平面)与气泡、鼓膜内陷(锤骨柄向内后上称位,似变短、变横,

4、锤骨短突明显突出,前后皱裳明显,光锥缩短或消失)、外突,有无穿孔,穿孔的部位和大小,脓液的性质(脓性、黏液性、黏液脓性),鼓室内有无肉芽或豆渣样、鳞屑样物。(三)咽鼓管检查法目的是检查咽鼓管是否通畅,并有治疗作用。较简单方法如捏鼻鼓气法,波氏球吹张法和导管吹张法等。现介绍前二种方法。1、捏鼻鼓气法:也称瓦尔萨瓦(Valsalva)法。嘱受检者以两指捏紧两侧鼻翼,闭嘴,稍用力由鼻呼气,因空气无其他通路可泄,乃进入咽鼓管。此时受检者耳内觉“轰”的一声响,并有胀闭感。若咽鼓管不通畅,则耳内无任何感觉。但受检者做的方法不对,也无任何感觉。此法亦可用于治疗咽鼓管欠通畅。若鼻腔分泌物多时忌用。2、气球吹张

5、法:也称波莱策(Politzer)法,又称饮水通气法。嘱受检者清除鼻涕后(如鼻涕多则禁用此法),含水一口,以波氏球的橄榄头塞于受检者一侧鼻孔,以手指压紧另一侧鼻孔,令受检者将水下的同时(软腭上抬,将鼻咽与口咽之间封闭),检查者用力急捏气球,空气可经咽鼓管进入中耳(当吞时,咽鼓管咽口开放)。受检耳可感到空气进入中耳的响声,检查者也可从听诊管(插入受检者外耳道内)听到,表示咽鼓管通畅;反之,则不畅通(图2-1)。(四)音叉检查法此法为判断耳聋性质的常用方法之一。常用128、256、512Hz(赫兹)音叉,使用时检查者持叉柄,在掌上敲击音叉双臂的前1/3处,使其振动(敲击不能过重,以免产生泛音,影响

6、检查结果)。查气导(简称AC)听力时,应把音叉振动的双臂末端与外耳道纵轴一致,并置于距外耳道口约1厘米处;查骨导(简称BC)听力时,柄端抵压乳突鼓窦区相应部位。1、气导骨导比较试验任内试验(RinnesTest,R.T):测定同侧耳气导和骨导听力的比率。方法是将一振动的音叉柄端置于耳后鼓窦区,以检查骨导听力,至听不到声音为止,记录时间并立即将音叉双臂置于距该耳外耳道口约1厘米处,使音叉两臂的末端与外耳道口三点成一直线,检查其气导听力至听不到声音为止,记录时间。如骨导听不到声音时,气导也听不到声音,则再次击响音叉,先查气导,再查骨导。正常者气导时间约比骨导长一倍(512HZ音叉),记录为ACBC

7、,称任内试验阳性(R.T+)o反之,骨导比气导时间长者,记录为ACXBC,称任内试验阴性(R.)。表示外耳道或中耳疾患(传导性聋);如果气导骨导时间相等,记录为AC=BC,称RT,为中度传导性聋;如气导大于骨导,但两者均缩短,称任内试验弱阳性,为感音神经性聋或混合性聋。2、骨导偏向试验韦伯试验(WebersTest,W.T):同时比较双耳骨导听力。其方法为将一振动的音叉柄端置于颅骨正中线上任何一点,问受检者声响偏向何侧。如觉声响在中间,表明两耳骨导相等,记录为W.T正中;如单侧传导性聋,音响偏向患侧;若双耳不同程度的传导性聋,则音响偏向耳聋较重侧;若单侧感音神经性聋,则音响偏向健侧;若双侧不同

8、程度的感音神经性聋,则音响偏向耳聋较轻侧,记录为WTf(偏左)或W.T-(偏右)。3、骨导对比试验施瓦巴赫试验(SchwabachrsTest,简称S.T):目的是对比受检耳与正常耳骨导听力时间的长短。两耳分别试验。方法是将击响的音叉柄端交替放在受检耳和对比耳(正常耳,一般为检查者自己)的鼓窦区,以比较其骨导听力。如受检耳骨导时间比正常耳延长,记录为骨导对比试验延长(S.T+),为传导性聋;如受检耳骨导时间缩短,记录为骨导对比试验缩短(S.D,为感音神经性聋;如受检耳骨导时间与正常耳相等,记录为相等(S.D,表示受检耳骨导听力正常。在无听力计设备时,通过以上三法试验所得的结果,对耳聋性质的判断

9、(见表),不失为简便和比较可靠的方法。音叉检查结果判断检息法、正常传导性聋感音神经性聋混合性聋气导骨导比较试验(RT)()气导骨导()气导=骨导(一)气导骨导弱阳性或(弱)阴性骨导偏向试验(W.T)正中T(箭头指向患耳)(箭头指向较健耳)不定骨导比较试验(S.T)(=)等于正常(+)大于正常(一)小于正常缩短或接近于正常(五)纯音听阈测试属主观测听法,要求在隔声室进行,分别测定双耳气导和骨导的不同频率听阈水平,并绘出听力曲线图。测听的刺激信号以间断音为宜,以避免听力疲劳。测试气导听阈时,先自IOoOHz、40dB(分贝)开始(然后按2000、4000、8000、250、50OHZ的顺序测试),

10、如能听到信号,则以5dB强度递减,至听不到;然后以5dB强度递增,至受检者刚能听到信号时为止,反复几次,当3次中有2次,或5次中有3次在同一强度级听到信号时,即为测试耳该频率纯音的听阈值。骨导听阈测试方法与气导测试基本相同。听力图分析(图中“X”表示骨导,表示气导,各用连线相接为曲线):1、感音神经性聋:听力曲线呈渐降型或陡降型,高频听力损失较重,骨导曲线与气导曲线接近或互相吻合。2、传导性聋:骨导曲线正常或接近正常,气导曲线听力损失在3060dB之间,并以低频听力损失较重。3、混合性聋:骨导曲线下降,气导曲线又低于骨导曲线。人的语言听觉范围一般在5002,OOOHz之间,听力损失程度一般以5

11、00、1,OOo及2,OOOHZ的气导平均听阈来估计。平均听阈在IOdB以内者为正常,在1030dB为轻度耳聋;在3060dB为中度耳聋;超过60dB为重度耳聋,超过90dB为全聋。二、鼻科检查法(一)外鼻检查法注意有无形态、色泽的改变及损伤,触诊有无压痛、骨折等。鼻窦的表面检查常与外鼻检查同时施行,注意观察面颊部、内眦及鼻附近皮肤有无红肿,局部有无硬性或弹性隆起,眼球有无移位或运动障碍,面颊部或眶内缘上角处有无压痛,额窦前壁有无叩痛等。(二)鼻腔检查法1、鼻前庭检查法:嘱受检者头稍后仰,以拇指将其鼻尖抬起,再向左右轻轻推动。注意鼻前庭处有无肿胀、糜烂、溃疡、皴裂、拜肿、包块、鼻毛脱落或结痂等

12、。2、前鼻镜检查法:检查者一手执前鼻镜,以拇指及食指捏住前鼻镜的关节(或拇指附于关节处,食指附于受检者鼻尖),前鼻镜之一柄贴于掌心,余三指握于另一柄上司前鼻镜的开合(图2-5)。另一手扶持受检者的颜面部及须部以调整其头位。先将前鼻镜的两叶合拢,与鼻底平行伸入鼻前庭(切勿超过鼻阈,以免引起疼痛或损伤鼻中隔黏膜而出血)。然后将前鼻镜的两叶轻轻上下张开,抬起鼻翼,扩大前鼻孔,按下述顺序检查第一位置:检查者头稍低,以观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部及总鼻道的下段。有下鼻甲萎缩者,可直接看到鼻咽部。第二位置:使受检者头部逐渐后仰至约30。,以检查鼻中隔的中段以及中鼻甲、中鼻道和嗅裂的一部分。第三

13、位置:使受检者头部后仰至60。,即可看到鼻中隔上部、中鼻甲前端,鼻丘、嗅裂和中鼻道的前下部。如下鼻甲肿大妨碍检查时,可用棉签醮1%麻黄碱生理盐水后置于下鼻甲内侧面35分钟,黏膜收缩后一般可以看清鼻腔深部。撤出前鼻镜时,勿将两叶合拢,以免挟住鼻毛引起疼痛。正常鼻腔黏膜呈淡红色、光滑、湿润,各鼻道均无分泌物积聚,如以卷棉子轻触下鼻甲,觉黏膜柔软而具弹性。检查时应注意鼻甲有无充血、水肿、肥厚、干燥及萎缩等;中鼻甲有无息肉样变,鼻道中有无分泌物积聚及其性质;鼻中隔有无偏曲或崎突、距状突、穿孔及其位置,有无出血点、血管曲张、糜烂、溃疡、黏膜肥厚等;鼻腔内有无异物、息肉或肿瘤等。3、后鼻镜检查法:即间接鼻

14、咽镜检查法,可以同时观察后鼻孔和鼻咽部。方法:受检者正坐,头微前倾,经鼻平静呼吸,检查者左手持压舌板,压下舌前2/3,右手持在酒精灯上加温而不烫的后鼻孔镜,镜面向上,患者张口,由口角送入,越过软腭,置于软腭与咽后壁之间(图2-7),尽量不要触及咽壁或舌根,以免引起恶心。镜面向前时,可见到软腭的背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、各鼻道及鼻甲的后段;将镜面左右转动,可见咽鼓管咽口及其周围结构;镜面移向水平,可观察鼻咽顶部及咽扁桃体(图2-8)。检查时应注意鼻咽黏膜有无充血、粗糙、出血、浸润、溃疡、新生物以及鼻咽腔两侧是否对称,以便早期发现鼻咽癌。同时,还应注意鼻后孔有无新生物、分泌物、出血,鼻甲后端有否桑

15、根样改变等。对咽部敏感而不能合作者,可行黏膜表面麻醉,待35分钟后再检查。(三)鼻窦的检查1、视诊、触诊及叩诊:见外鼻检查法。2、前鼻镜及后鼻镜检查法:主要观察鼻道中有无脓液及脓液所在部位,借以判断是哪一组鼻窦炎症。如中鼻道有脓,示前组鼻窦炎;嗅裂有脓,示后组鼻窦炎。此外,尚须注意鼻道内有无息肉或新生物,鼻甲黏膜有无肿胀或息肉样变。3、体位引流法:用于疑为鼻窦炎而检查时未见鼻道中有脓者。先用1%麻黄碱生理盐水棉片收缩鼻腔(尤其是中鼻道及嗅裂处)黏膜,使窦口通畅。如疑为上颌窦积脓,取侧卧低头位,健侧向下;如疑为额窦或筛窦积脓,则取正坐位。约15分钟后再作前鼻镜检查,或加作后鼻镜检查,视鼻道中有无

16、脓液。捏鼻闭口吸气动作,使鼻腔成负压,有助于体位引流,便于窦内脓液较快排入鼻腔。另,头低位引流法:用1%麻黄碱生理盐水棉片(或棉纤)收缩鼻腔黏膜,病人坐位,下肢分开,上身下俯,头垂近膝,约10分钟后,去掉棉片或棉纤,检查鼻腔,视有无脓液流入鼻道。4、上颌窦穿刺冲洗法:见本章第六节。(四)嗅觉检查法用小瓶分装不同气味的液体或固体,置于受检者一侧鼻孔前(另一侧鼻孔用指压住),逐一分辨气味。先查一侧,再查对侧。此法适用于一般门诊或大批体检,仅测定嗅觉的有无。三、咽喉科检查法(一)口咽部检查嘱患者张口呼吸,将压舌板远端置于舌前2/3和舌后1/3交界处,向下向前压,不宜伸入过深,以免引起恶心反射。检查时应注意

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