中西医结合治疗慢性肝病的体会.ppt

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1、中西医结合治疗慢性肝病的体会中西医结合治疗慢性肝病的体会慢性肝病是当今的常见、多发疾病，包括病毒性肝炎慢性肝病是当今的常见、多发疾病，包括病毒性肝炎(主要主要是乙型和丙型是乙型和丙型)、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、代谢性、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、代谢性肝病、药物性肝病、免疫性肝病、肝硬化和肝癌等。肝病、药物性肝病、免疫性肝病、肝硬化和肝癌等。慢性肝病慢性肝病其病程较长，病情复杂，迁延难愈其病程较长，病情复杂，迁延难愈，严重影响人民群众的工作严重影响人民群众的工作生活和生命健康。生活和生命健康。多年来，对慢性肝病的防治，广大医务科技工作者为之进行多年来，对慢性肝病的防治，广大医务科技

2、工作者为之进行了不懈的努力和探索，取得了诸多可喜的进步和成果。了不懈的努力和探索，取得了诸多可喜的进步和成果。现结合本人所从事的有关专业和领域，谈一谈在临床治疗慢现结合本人所从事的有关专业和领域，谈一谈在临床治疗慢性乙肝及肝硬化的一点经验和体会。性乙肝及肝硬化的一点经验和体会。敬请各位同道批评指正。敬请各位同道批评指正。一、治疗慢性乙肝,中西联用效果好 西药为主抗病毒，中医辨证增疗效众所周知，众所周知，HBVHBV感染呈世界性流行，但不同地区感染呈世界性流行，但不同地区HBVHBV感染的流行感染的流行强度差异很大。据强度差异很大。据世界卫生组织世界卫生组织报道，全球约报道，全球约2020亿人曾

3、感染过亿人曾感染过HBVHBV，其中其中2.42.4亿人为慢性亿人为慢性HBVHBV感染者，每年约有感染者，每年约有6565万万-100-100万人死于万人死于HBVHBV感感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)(HCC)。全球肝硬化和全球肝硬化和HCCHCC患者中，由患者中，由HBVHBV感染引起的比例分别为感染引起的比例分别为 30%30%和和45%45%。我国肝硬化和我国肝硬化和HCCHCC患者中，由患者中，由HBVHBV感染引起的比例分别为感染引起的比例分别为 60%60%和和80%80%。我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsA

4、g阳性率为7.18%-9.09%。大约有9300万-1.2亿人感染HBV,其中慢性乙肝患者约20003000万人左右。2014年全国1-29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1-4岁、5-14岁和15-29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%（中国CDC）。慢性乙肝患病日久,会沿着“乙肝 肝硬化 肝癌”的方向演变,这就是我们常说的“乙肝三部曲”。因此，对慢性乙肝的防治任务重大而艰巨。慢性乙型肝炎治疗中抗病毒治疗是关键慢性乙型肝炎治疗中抗病毒治疗是关键,长期抑制病毒的复制可长期抑制病毒的复制可以帮助减轻炎症以帮助减轻炎症,改善肝脏纤维化改善肝脏纤维化,进而减少肝硬

5、化、肝癌的发生。进而减少肝硬化、肝癌的发生。虽然各国乙肝指南明确强效低耐药药物应作为首选的乙肝治疗药物，但在我国，仍有六、七成乙肝患者使用拉米夫定、阿德福韦酯及替比夫定等高耐药药物，尤其是在二、三线城市及农村地区。2015版乙肝指南明确指出，强效低耐药的代表药物恩替卡韦替和诺福韦酯为慢性乙肝初治患者的首选口服用药，而不推荐高耐药药物。西药治疗：抗病毒、保肝、降酶。西药治疗：抗病毒、保肝、降酶。常用的抗病毒药物常用的抗病毒药物 包括干扰素包括干扰素(普通干扰素和聚乙二醇干扰普通干扰素和聚乙二醇干扰素素)和核苷和核苷(酸酸)类似物类似物(拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、

6、恩替卡韦、替诺福韦定、恩替卡韦、替诺福韦)。恩替卡韦为核苷类似物,对乙型肝炎病毒多聚酶具有抑制作用,为抗乙型肝炎病毒一线药物。恩替卡韦具有抗病毒作用强、起效快、耐药率低及安全性好等优势。中西医结合对本病的防治具有明显的特色和优势，中西医结合对本病的防治具有明显的特色和优势，临床上常以下列证候进行辨证论治：临床上常以下列证候进行辨证论治：湿热中阻型：湿热中阻型：茵陈蒿汤加减（茵陈茵陈蒿汤加减（茵陈30g30g，山栀子，山栀子10g10g，大黄，大黄5g5g，鸡，鸡骨草骨草30g30g，虎杖，虎杖20g20g，溪黄草，溪黄草15g15g，连翘，连翘15g15g，板蓝根，板蓝根20g20g，田基黄，

7、田基黄20g20g等）。等）。肝郁脾虚型：肝郁脾虚型：选用参苓四逆散加减（柴胡选用参苓四逆散加减（柴胡10g，陈皮，陈皮l0g，枳壳，枳壳l0g，炙甘草，炙甘草6g，白芍，白芍15g，郁金，郁金l0g，党参，党参20g，炒白术，炒白术10g，茯，茯苓苓20g，薏苡仁，薏苡仁15g，砂仁，砂仁5g，山药，山药20g，山楂山楂15g，炒麦芽，炒麦芽20g等）。等）。气阴不足型：气阴不足型：选用生脉散加味（党参或太子参选用生脉散加味（党参或太子参30g，黄芪黄芪30g，麦冬，麦冬10g，五味子，五味子10g，北沙参，北沙参15g，玉竹，玉竹15g等）等）瘀血阻络型：瘀血阻络型：选用血府逐瘀汤加减（桃

8、仁选用血府逐瘀汤加减（桃仁10g，红花，红花10g，当归，当归l0g，生地，生地l0g，熟地，熟地10g，赤芍，赤芍15g，白芍，白芍15g，牛膝，牛膝10g，柴胡，柴胡10g，枳壳，枳壳10g，丹参，丹参20g，制鳖，制鳖甲甲20g、制龟甲、制龟甲15g（均先煎），炙甘草（均先煎），炙甘草5g）肝肾阴虚型：肝肾阴虚型：选用一贯煎加减（沙参选用一贯煎加减（沙参15g，麦冬，麦冬10g，天冬天冬10g，当归，当归10g，生地，生地20g，枸杞子，枸杞子l0g，川楝子，川楝子，旱莲草旱莲草15g，女贞子，女贞子15g，丹参，丹参l5g，赤芍，赤芍10g）脾肾阳虚型：脾肾阳虚型：选用附子理中汤加减（

9、党参选用附子理中汤加减（党参30g，炒白术炒白术15g，熟附子，熟附子10g，淫羊藿，淫羊藿10g，杜仲，杜仲15g，菟丝子菟丝子10g，茯苓，茯苓20g，猪苓，猪苓20g等）等）病例病例1 1：李某某，男，李某某，男，2727岁，工人。岁，工人。20082008年年6 6月在体检时发现有乙肝病月在体检时发现有乙肝病毒携带。当时并未予以重视。近一年来肝区时有不适，经查为乙毒携带。当时并未予以重视。近一年来肝区时有不适，经查为乙肝肝“大三阳大三阳”，丙氨酸氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶178U/L178U/L，门冬氨酸氨基转移酶，门冬氨酸氨基转移酶112U/L112U/L，HBV-DNA1.96H

10、BV-DNA1.9610E7 copies/ml10E7 copies/ml。B B超：未发现肝脏有异超：未发现肝脏有异常改变。常改变。遂建议中西医结合治疗。证见：满脸痤疮，形体壮实，口苦，大遂建议中西医结合治疗。证见：满脸痤疮，形体壮实，口苦，大便略干，小便黄，舌红苔薄黄，脉弦数。便略干，小便黄，舌红苔薄黄，脉弦数。口服恩替卡韦片口服恩替卡韦片（中美上海中美上海施贵宝施贵宝制药有限公司制药有限公司）0.5mg0.5mg，每日晨起空腹一次。，每日晨起空腹一次。中医辨证：肝胆湿热型，予茵陈中医辨证：肝胆湿热型，予茵陈20g20g，板蓝根，板蓝根20g20g，连翘，连翘15g15g，鸡骨草鸡骨草3

11、0g30g，生地，生地20g20g，白茅根，白茅根30g30g，黄芩，黄芩10g10g，虎杖，虎杖15g15g，柴胡，柴胡10g10g，郁金，郁金10g10g，佛手，佛手10g10g，枳壳，枳壳10g10g，丹参，丹参20g20g，生麦芽，生麦芽20g20g，甘草，甘草10g10g。水煎服，每日一剂，早晚口服。水煎服，每日一剂，早晚口服2 2个月，患者因为上班不方便，个月，患者因为上班不方便，改服配方颗粒剂改服配方颗粒剂4 4个月。个月。化验：转氨酶化验：转氨酶ALTALT略高一点，略高一点，HBV-DNA HBV-DNA 500500。患者不想继。患者不想继续服用中药，只服西药。后因经济问题

12、，续服用中药，只服西药。后因经济问题，2 2年后患者执意停药。年后患者执意停药。为防止停药反弹，嘱其继续服用中药为防止停药反弹，嘱其继续服用中药2 2月。月。后嘱用茵陈后嘱用茵陈30g30g，板蓝根，板蓝根15g15g，大枣，大枣10g10g，生白术，生白术10g10g。水煎作茶。水煎作茶饮。随访半年，转氨酶和病毒量均未见反弹。饮。随访半年，转氨酶和病毒量均未见反弹。表明：表明：恩替卡韦联合中医辨证运用中药治疗慢性乙恩替卡韦联合中医辨证运用中药治疗慢性乙肝患者，对其病毒抑制可能具有一定的协同作用以及肝患者，对其病毒抑制可能具有一定的协同作用以及较好的增强持久应答的作用，值得临床不断探索。较好的

13、增强持久应答的作用，值得临床不断探索。其作用机制有必要作进一步的研究和探讨。其作用机制有必要作进一步的研究和探讨。西药抗病毒药物联合中医药防治慢性乙肝前景广阔！西药抗病毒药物联合中医药防治慢性乙肝前景广阔！二、治疗肝硬化，中医为主建奇功二、治疗肝硬化，中医为主建奇功 多法联用，多法联用，综合防治除顽症综合防治除顽症肝硬化（cirrhosis）不是独立的疾病，是多种慢性肝病的晚期阶段，病理上表现为肝脏弥漫性纤维化并伴肝小叶结构破坏和假小叶形成，临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门静脉高压症。随着病情发展可并发消化道出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征以及原发性肝细胞癌（HCC）等，

14、称为失代偿性肝硬化。我国以乙型（乙肝）或丙型病毒性肝炎（丙肝）多见，近年来非酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和自身免疫性肝硬化明显增多。肝硬化的发生、发展同样具有一定的规律性，反映在中医学的证候病机上存在基本病机和基本证型。在肝硬化的不同阶段，不同患者可有不同的证候特点，主要表现为肝胆湿热、肝郁脾虚、气阴不足、肝肾阴虚、脾肾阳虚等。气虚血瘀的基本病机是贯穿肝硬化疾病的始终，气虚血瘀证基本证型为各主要证型（肝胆湿热、肝郁脾虚、气阴不足、肝肾阴虚、脾肾阳虚证）所共有。病因损害、肝细胞炎症、肝纤维化是肝硬化的三大重要病理因素。因此，肝硬化的治疗应该针对上述三大主要病理环节，综合考 虑三大治疗措施：去除病因：

15、核苷类似物、干扰素 抗炎保肝：中西药 抗肝纤维化：中药病例1：高某某，女，47 岁，2012 年4 月6 日就诊。主诉：反复乏力、肝区不适伴头晕1年。患者有CHB 病史12 余年，1 年前在外院诊断为“乙型肝炎肝硬化代偿期”。刻诊：面色黧黑，乏力，腰膝酸软，纳差，腹胀，肝区不适，便溏，大便日行23次。无口渴，眠可。体检：神清，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，肝右肋下未及，脾左肋下2cm，移动性浊音（+），双下肢浮肿。舌质红嫩，边有齿印苔薄黄，脉细弦而弱。有关检查：肝脏彩超提示肝硬化，脾大，腹腔少量积液HBV标志物“大三阳”；HBV-DNA 5.1710E6 copies/ml肝功能：ALT 228U

16、/L，AST 210U/L，TBIL 39.6 mol/L，GGT166.9U/L，DBIL10 mol/L，TB62.6g/L，ALB28.3g/L，A/G0.8。肿瘤标志物：AFP120ng/ml，CEA3.09ng/ml，CA50 74.3ng/ml。西医诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿期中医诊断：积聚（气虚血瘀，肝肾不足兼有湿热）治法：益气健脾，养肝益肾，化瘀通络，清热利湿。治疗：西药：恩替卡韦（中美上海中美上海施贵宝施贵宝制药有限公司制药有限公司）0.5mg，日1次，空腹口服。中药：黄芪、太子参各30g，炒白术、茯苓30g，炒薏苡仁20g，五味子10g，枸杞子10g，女贞子15g丹参20g，桃仁10g，赤芍15g，炙鳖甲、生牡蛎（先煎）各20g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，茵陈20g，鸡骨草30g，连翘10g，黄连3g，车前子15g（包煎），白茅根20g。佛手、郁金、枳壳各10g，炒麦芽30g，炒鸡内金10g，大枣10g，生姜3片。7 剂，水煎服，日1剂，分3次饭后30分钟口服。二诊：服药后，乏力、头晕及肝区不适、大便溏等均有好转。守上方加减进退60剂。三诊：乏力、头晕及肝区不