肱骨干骨折临床路径及表单.docx

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1、肱骨干骨折临床路径及表单一、肱骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为闭合性肱骨干骨折（ICDT0642.301）行肱骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）o（二）诊断依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。L病史：外伤史。2 .体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动等。3 .辅助检查：X线检查发现肱骨干骨折。（三）选择治疗方案的依据。4 据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1 .年龄在16岁以上。2 .伤前生活质量及活

2、动水平。3 .全身状况允许手术。4 .首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为W18天。（五）进入路径标准。L第一诊断必须符合ICD-10：S42.301闭合性肱骨干骨折疾病编码。2 .外伤引起的单纯性、新鲜肱骨干骨折。3 .除外病理性骨折。4 .除外合并其他部位的骨折和损伤。5 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）W5天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）

3、；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。L按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素。2 .术前30分钟预防性用抗菌药物；术后3天用抗菌药物。（八）手术日为入院第5天。L麻醉方式：臂丛神经阻滞。3 .手术方式：肱骨干骨折内固定术。4 .手术内固定物：钢板螺钉或带锁髓内针。5 .术中用药：麻醉用药、抗菌药。6 .输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复W13天。L必须复查的检查

4、项目：血常规、电解质，X光检查。2.术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议;（3）其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4 .保护下功能锻炼。（十）出院标准。L体温正常，常规化验检查无明显异常。5 .伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。6 .术后X线片证实复位固定满意。7 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。L并发症：本病可伴有其他损伤，应当

5、严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如合并梯神经损伤需要一期探查或二期治疗，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。8 .合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。9 .内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。10 开放性骨折不进入本路径。二、肱骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性肱骨干骨折（ICD-10：S42.301）行肱骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年_月_日出院日期

6、：年_月_日标准住院日18天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天（术前日）主要诊疗I作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评估明确诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前

7、准备重点医嘱长期医嘱： 骨科常规护理 二级护理 普食 肱骨外展支具固定 适当补液 抗菌药物皮试（可选） 抗感染（皮肤有创口时） 消肿药（可选）临时医嘱： 血常规、尿常规 血型鉴定 凝血功能 电解质、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析（必要时） 肱骨全长正侧位（包括邻近关节） 镇痛对症处理长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 普食 肱骨外展支具固定 适当补液 抗感染（皮肤有创口时） 消肿药（可选） 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱， 根据会诊科室要求安排检查检验 镇痛等对症处理长期医嘱：口骨科护理常规 二级护理 普食 肱骨外展支具固定 适当补液 抗

8、感染（皮肤有创口时） 消肿药（可选）临时医嘱， 术前医嘱 明日在臂丛神经阻滞行肱骨干骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术区备皮 术前针注射 交叉配血 其他特殊医嘱用药医嘱必选用药林格氏液500mlqd0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd可选用药0.9%NS250ml+头抱替泡钠2.0givgtt30minbid或美洛必选用药 林格氏液50OmIqd 0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd可选用药0.9%NS250ml+头抱替嗖钠2.0givgtt30minbid或美洛西必选用药 林格氏液50OmIqd 0.9%NS250ml+维

9、生素C2.0givgtt30minqd可选用药0.9%NS250ml+头抱替噗钠2.0givgtt30minbid或美洛西林钠3givgtt30minbid（皮肤有创口时） 高乌甲素4mgim 甘露醇250mlivbid 0.9%NS250ml+卡络磺钠80mgivgtt30minqd林钠3givgtt30minbid（皮肤有创口时）高乌甲素4mgim甘露醇25Omlivbid西林钠3givgtt30minbid（皮肤有创口时）高乌甲素4mgim甘露醇250mlivbid主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理

10、心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名住院第5天住院第6天住院第7天PjIhJ（手术日）（术后第1日）（术后第2日）手术上级医师查房上级医师查房主向患者及/或家属交代手术过完成常规病程记录O完成病程记录要程概况及术后注意事项观察伤口、引流量、体温、生拔除引流管，伤口换药诊术者完成手术记录命体征、患肢远端感觉运动情指导患者功能锻炼疗完成术后病程况等并作出相应处理工上级医师查房作麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱：长期医嘱：长期医舄：骨科术后护理常规骨科术后护

11、理常规骨科术后护理常规一级护理二级护理二级护理重术前禁食水普食普食患肢抬高患肢抬高患肢抬高点留置血浆引流管并记引流量留置血浆引流管并记引流量抗菌药物抗菌药物抗菌药物肱骨外展支具固定医肱骨外展支具固定肱骨外展支具固定其他特殊医嘱其他特殊医嘱其他特殊医嘱临时医嘱：蜘临时医嘱：临时医嘱：止痛等对症处理（根据病今日在臂丛神经阻滞行肱骨镇痛等对症处理（根据病情需情需要）干骨折内固定术要）伤口换药心电监护、吸氧（根据病情伤口换药（必要时）拔出血浆引流管需要）补液 止吐、止痛等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要） 伤口换药（必要时）用药医嘱必选用药 阿托品0.5mgim术前30min 0.9%NS25

12、0ml+头抱替嗖钠2.0givgtt30min术前30min 林格氏液500mlqd 0.9%NS250ml+卡络磺钠80mgivgtt30minqd 0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd 0.9%NS500ml+15%氯化钾注射液7mlivgtt30minqd 0.9%NS250ml+头抱替嚏钠2.0givgtt30min 可选用药： 红细胞悬液2u 血浆100mlx2 0.9%NS500ml输血后冲管 甘露醇250mlivbid 胃复安针IOmgim 高乌甲素4mgim 0.9%NS250ml+奥美拉喋钠40mgivgttqd 美洛西林钠3givgtt30min

13、bid（替换）必选用药 林格氏液50OmIqd 0.9%NS250ml+头抱替嘎钠2.0givgt（30minbid可选用药 美洛西林钠3givgtt30minbid（替换） 高乌甲素4mgim 甘露醇250mlivbid必选用药 林格氏液500mlqd 0.9%NS250ml+头抱替哇钠2.0givgt（30minbid可选用药口美洛西林钠3givgt（30minbid（替换） 高乌甲素4tngim 甘露醇250mlivbid主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情变异记录Zl无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8天（术后第3日）住院第9天（术后第4日）住院第1078天（术后第573日