西医内科治疗肺炎诊疗规范.docx

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1、西医内科治疗肺炎诊疗规范【病史采集】1 .病因:细菌性肺炎(病原体包括:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌,肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等);病毒性肺炎(病原体包括:冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等);非典型病原体所致肺炎(病原体包括:军团菌、支原体、衣原体等);肺真菌病(病原体包括:念珠菌、隐球菌、曲霉、肺抱子菌、毛霉等);其他病原体所致肺炎(病原体包括立克次体、弓形体、寄生虫等);非感染因素等。2 .症状:发病前常有受凉、淋雨、疲劳、病毒感染史,多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤,高热、寒战,全身肌肉酸痛,体温可在数

2、小时内升至3940C,或呈稽留热。偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,易被误诊为急腹症。呼吸系统症状有咳嗽,咳痰,胸痛。痰少,可带血或呈铁锈色。患侧胸部可有疼痛,咳嗽或深呼吸时加剧。【体格检查】患者多呈急性热病容,面颊绯红,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻周常有单纯疱疹,病变广泛时可出现发名甘。有脓毒血症者,可有皮肤、黏膜出血点及巩膜黄染。早期肺部体征不明显,仅有叩诊稍浊,可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时:叩诊浊音、触诊语增强、可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快,有时心律不齐。炎症累及膈胸膜可出现上腹部压痛,重者可以出现肠胀气。重度感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。

3、【辅助检查】1 .血常规:白细胞计数增多,中性粒细胞多在80%以上,核左移。年老体弱、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高,但中性粒细胞比例增高。2 .痰液检查:痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检,可发现肺炎球菌;或痰培养24-48小时可分离出病原体。3 .血及胸腔积液培养:约10%20%患者合并菌血症,故重症肺炎应做血培养。若合并胸腔积液,应抽取积液进行细菌培养。4 .X线检查:早期,仅有肺敏:理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊棚。病情进展,表现为大片炎症浸润影或实变影,实变阴影中可见支气管充气征,少数患者可有肋膈角变钝(少量胸腔积液)。消散期,炎性浸润影逐渐吸收,可有片状区域因吸收较快呈现“假空

4、洞”征,多数病例在起病34周后完全吸收。老年患者肺炎病灶消散较慢,易吸收不完全导致机化性肺炎。【诊断要点】根据病史、典型症状与体征,结合胸部X线检查,不难作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病者临床表现常不典型,需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊的主要依据。【鉴别诊断】1 .肺结核:多有全身中毒症状:午后低热、盗汗、乏力、体重减轻等。X线胸片示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀,消散缓慢,可形成空洞或肺内播散。痰中可查及结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。2 .肺癌:无急性感染中毒症状。血白细胞计数不高。有时痰中带血丝,若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物治疗后炎症可消退,肿瘤阴

5、影渐趋明显,可见肺门淋巴结肿大或出现肺不张。若经抗菌药物治疗后肺部炎症不消散,或暂时消散后于同一部位再次出现,应密切随访,必要时进一步作CT、MRK纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查确诊。3 .急性肺脓肿:早期肺脓肿临床表现与细菌性肺炎相似,但随着病程发展,咳出大量脓臭痰,胸部X线显示空洞及气液平,易与肺炎鉴别。4 .肺血栓:栓塞症通常有静脉血栓的危险因素,如血栓性静脉炎、心肺疾病、手术、肿瘤等病史,可出现咯血、晕厥,明显呼吸困难。X线胸片示区域性肺血管纹理减少,可见尖端指向肺门的楔形阴影,血气分析提示低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MR1.等检查可确

6、诊。5 .非感染性肺部浸润:肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等也需与肺炎鉴别。6 .其他以胸痛为主的不典型肺炎需与急性心肌梗死鉴别。急性心肌梗死常有心电图的改变,肌钙蛋白增高等易于鉴别。下叶肺炎累及膈胸膜,可表现剧烈上腹痛,需与急腹症鉴别。【治疗原则】肺炎治疗的关键环节是抗感染治疗,包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料,选择可能覆盖病原体的抗菌药物;后者则根据病原体培养和药物敏感试验结果,选择敏感的抗菌药物。此外,还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否存在误吸、肺炎的严重程度等,选择抗菌药物和给药途径。1 .抗生素治疗

7、:临床首选青霉素G:成年轻症患者,可用240万Ud,分3次肌内注射,或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万U;病情稍重者,可用青霉素G240万480万Ud,分次静脉滴注,每68小时1次;重症及并发脑膜炎者,增至1000万一3000万Ud,分4次静脉滴注;对青霉素过敏者及耐青霉素菌株感染者,可用氟喳诺酮类、头抱曲松或头泡嚏脂等药物,多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。2 .支持治疗:患者卧床休息,注意补充足够蛋白质、热量及维生素,密切监测病情变化剧烈胸痛者,酌情给予少量镇痛药。尽量不用解热药,以免过度出汗、脱水及干扰真实热型。鼓励患者多饮水,每日121.,脱水者可输液。Pa02V60mmHg或有发者给予氧疗。烦躁不安、t意妄、失眠者酌用镇静剂,但禁用抑制呼吸的镇静药。【疗效标准】1 .咳嗽、咳痰、胸痛等主要症状基本控制,病情稳定,无复发者。2 .病情相对稳定,发作次数及程度明显减轻,一般情况(包括饮食、睡眠、体力等)有明显改善。出院标准1 .稳定期病人无需住院。2 .对于急性发作病人,引起急性发作的病因(如感染)得到控制,心肺功能稳定。

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