生育津贴（一次性生育补助金）申领表.docx

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长沙市生育津贴申领表申领单位：（盖章）单位医保编码单位名称单位月平均缴费工资申领人姓名申领人身份证号码参保时间配偶姓名配偶身份证号码工作单位或户口所在地分娩或终止妊娠类别胎次或终止妊娠序次分娩或终止妊娠时间产假日期年月日至年月日法定天数单位账户户名开户行名称单位账户账号开户行行号相关材料审核材料名称审核结果备注（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（2）出生医学证明（含多胎）（3）难产病历资料（医院盖章的住院病案首页、诊断证明或出院记录，或住院医疗费用医保结算单）（4）终止妊娠病历资料（医院盖章）注：所需资料（一式一份）1、正常生育：（1）（2）,难产的加（3）；2、终止妊娠；（1）（4）o上述资料中（1）（2）需提供原件和复印件，（3）（4）需提供原件。单位填报人：联系电话：审核人：审核时间：