中国2型糖尿病防治指南.ppt

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1、中国2型糖尿病防治指南 2010指南更新点中国糖尿病患病率高达9.7%中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准糖尿病控制目标：HbA1c7.0%高血压控制目标：130/80mmHg新型降糖药物在中国上市：GLP-1 受体激动剂，DPP-4抑制剂治疗路径胰岛素起始治疗方案的推荐手术治疗2型糖尿病合并肥胖特殊人群的血糖控制下肢血管病变中国2型糖尿病的流行病学中国糖尿病人群数量占据全球的1/32008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%中国糖尿病患者中，有60.7%未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育 流行病学1.在我国患病人群

2、中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2.经济发达程度与糖尿病患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的23倍。最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007至2008年全国调查20岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管较过去调查有所下降，但远高于发达国家（美国约48%）。4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007至2008年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险

3、比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。5.表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。6.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。糖代谢分类WHO 1999（mmol/L）FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）*7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为IGR，即糖

4、尿病前期 糖尿病诊断标准（WHO，1999年）静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl),且12.2mmol/L(220

5、mg/dl)糖尿病的分型(WHO，1999)1.1 型糖尿病1.1 免疫介导1.2 特发性2.2 型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病3.1 细胞功能遗传性缺陷3.2 胰岛素作用遗传性缺陷3.3 胰腺外分泌疾病3.4 内分泌疾病3.5 药物和化学品所致糖尿病3.6 感染所致3.7 不常见的免疫介导糖尿病 3.8其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病(GDM)1 型还是 2 型糖尿病?1型糖尿病的特点型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁起病迅速中度至重度的临床症状明显体重减轻体型消瘦酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清C肽浓度低出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体GAD,胰岛细胞抗体ICA，人胰岛细胞抗原2

6、抗体IA-2A）1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性-高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性GAD阳性IA-2A阳性ICA阴性GAD阴性IA-2A阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病有无青少年1型和2型糖尿病鉴别要点2型糖尿病防治中三级预防 一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。2型

7、糖尿病防治中一级预防的策略 糖尿病高危人群的筛查高危人群的定义:（1）有糖调节受损史;（2）年龄 4 5 岁;（3）超重、肥胖（B M I 2 4 k g/m 2），男性腰围90cm，女性腰围85cm;（4）2型糖尿病患者的一级亲属;（5）高危种族;（6）有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史;（7）高血压（血压140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;（8）血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接受调脂治疗;（9）心脑血管疾病患者;（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;（11）BMI28kg/m2的多囊

8、卵巢综合征患者;（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者;（13）静坐生活方式。强化生活方式干预预防2型糖尿病 具体目标是:（1）使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%10%;（2）至少减少每日饮食总热量400500千卡;（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下;（4）体力活动增加到250300min/周。2型糖尿病防治中二级预防的策略 对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险。在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防

9、心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。2型糖尿病防治中三级预防的策略 在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病 变的发生的风险。糖尿病的教育和管理 教育的内容1.疾病的自然进程。2.糖尿病的临床表现。3.糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症。4.个体化的治疗目标。5.个体化的生活方式干预措施和饮食计划。6.规律运动

10、和运动处方。7.饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术。8.自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施。9.自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧。10.口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧。11.当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施。12.糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护。血糖监测 HbA1c是评价长期血糖控制的金指标,标准的HbA1c检测方法的正常值范围为4%6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每36个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是

11、不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制自我血糖监测（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测47次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。（2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。（3）使用口服降糖药者可每周监测24次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡前）（4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、三酰甘油（甘油三酯）和HDL-C）。用调脂

12、药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。在患者每次就诊时均应测量血压。应指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录。2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病的控制目标 检测指标 目标值血糖a（mmol/L）空 腹 3.97.2 非空腹 10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0 女 性 1.3甘油三酯（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病 2.6 合并冠心病 2.07体重指数（kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 2.5(22mg/g)女 性 3.5(31mg/g)或：尿白蛋白排泄率 85cm，男性90cm）且至少额外的符合2条

13、代谢综合征标准：甘油三酯、低HDL-C水平、高血压。4.对于BMI40kg/m2或35kg/m2并伴有严重合并症，且年龄15岁、骨骼发育成熟、按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意情况下，LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一。5.对于BMI25.027.9kg/m2的2型糖尿病患者，不应广泛推广。6.年龄60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的2型糖尿病患者。代谢手术治疗糖尿病的禁忌证1.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。2.明确诊断为1型糖尿病的患者。3.胰岛细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。4.

14、外科手术禁忌证者。5.BMI10%）：患有糖尿病、心血管风险增加但无血管疾病史，无明显出血风险的成人应服用小剂量（75150mg/d）阿司匹林作为一级预防。心血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（2）具有中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性50岁或女性50岁或女性60岁），或10年心血管风险5%10%的患者：这类糖尿病患者可以考虑使用小剂量阿司匹林（75150mg/d）作为一级预防。（3）由于潜在的不良反应（出血）可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林用于低危心血管风险（男性

15、50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险5%）的成人糖尿病患者。3.由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐在此人群中应用阿司匹林。4.对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。5.对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年。6.其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者：如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。低 血 糖 低血糖的诊断标准：对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖2

16、.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴。低血糖的临床表现：与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。低血糖的可能诱因和预防对策 1.胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量。2 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。3 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。4 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。5 反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注每15分钟监测血糖一次血糖3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，