最新：卵巢癌预防的推荐意见（第二部分）.docx

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1、最新：卵巢癌预防的推荐意见（第二部分）使用口服避孕药对普通人群而言,使用口服避孕药可将终生患卵巢癌的风险降低40%到50%16。一般而言，使用口服避孕药的时间越长,其卵巢癌的保护作用亦越强,并且将持续到停止用药15年之后25。此外，组织病理学类型（除外黏液性）与避孕药的剂量对于降低卵巢癌的风险并无统计学差异（OR0.5;95%可信区间:0.3-0.7）26-27o对于BRCA1/2基因突变女性，应考虑使用口服避孕药以降低患卵巢癌的风险28-29。一项包含18个病例对照和回顾性队列研究的Meta分析对BRCA1/2基因突变携带者中2855例乳腺癌和1503例卵巢癌观察发现，使用口服避孕药可显著降

2、低BRCA1/2基因突变携带者患卵巢癌的风险（SRR0.5;95%可信区间:0.33-0.75）30o并且,强调了持续使用口服避孕药的重要性：服药时间每延长10年,其卵巢癌风险将降低36%（SRR0.64;95%可信区间：0.53-0.78）。值得注意的是，新型口服避孕药的使用并不增加这些妇女患乳腺癌的风险（SRR1.13;95%可信区间：0.88-1.45）o但是在1975年之前使用口服避孕药者，其乳腺癌发生的危险性将增高，最新型避孕药对乳癌发生的影响尚无结论30。另外，对于仅行双侧输卵管切除（卵巢保留）的BRCA1/2患者，口服避孕药是否能进一步降低其患卵巢癌的风险目前也不明确。在遗传性卵

3、巢癌临床研究小组的一项病例对照研究中，BRCA1/2基因突变携带者同时使用口服避孕药和输卵管结扎术，较仅行其中之一者（风险降低72%）,对卵巢癌的保护作用更强31。双侧输卵管结扎术输卵管结扎术可降低卵巢癌的风险。在2011年的一项Meta分析中18,Cibula等人总结，对于普通女性实行输卵管结才味后，患卵巢癌的风险可降低34%（其中子宫内膜样癌降低40%,浆液性癌降低73%）;然而，对于行输卵管结扎术后的女性，其患黏液性或交界性肿瘤的风险不会有显著的降低。预防性双侧附件切除术对于BRCA1/2基因突变携带者，预防卵巢癌最有效的方法是预防性双侧附件切除术（RRSO）32-33,前瞻性研究表明,

4、RRSO可显著降低卵巢癌风险（70-80%）和乳腺癌风险（37-54%）,且同时可降低癌症相关死亡率和总死亡率34-35。目前已更新的指南均推荐，对BRCAl/2基因突变携带者，这一手术应在35-40岁左右实施为宜36-37。需要指出的是,一些综合征患者，如Peutz-Jegher综合征，肿瘤发病年龄早,RRSC）的时机应根据家族肿瘤事件的发病年龄及突变基因进行个体化的选择。此外，对于BRCA2基因突变携带者而言，其发病年龄较BRCAl携带者晚，实行RRSO的时机可相应权衡。BRCAl基因突变携带者患卵巢癌的累积发病率,在40岁以前较低但到50岁可达10%而对于BRCA2基因突变携带者，即使到

5、50岁其累积发病率仍然很低38。对于选择乳腺切除术来降低乳腺癌风险的女性，手术时机可选择在卵巢癌发病时，因为双侧乳腺切除可减少90%-95%患乳腺癌的风险34-35,39。而对于未选择乳腺切除术的患者，可考虑行RRSO来降低乳腺癌的患病风险。若RRSO在40岁前完成，对于BRCAl和BRCA2基因突变携带者，其乳腺癌的患病风险将分别降低56%（OR0.44;95%可信区间:0.29-0.66）和46%（OR0.57;95%可信区间:0.28-1.15）,并且这一效应将持续到手术后的至少15年39。Sigal40等人提出一个模型预测BRCAl或BRCA2基因突变携带者行预防性手术（预防性附件切除

6、和预防性乳腺切除）后的影响及预期寿命，发现实施预防性手术后，BRCAl基因突变携带者的平均寿命将延长6.8到10.3年，而BRCA2基因突变携带者将延长3.4-4.4年,并且随着手术实施时间的提前（由50岁提前至30岁），预防性手术获益将进一步增加。值得重点强调的是，预防性双附件切除术仅适用于患乳腺癌和卵巢癌的高危女性，且目前仅能证实其可降低BRCA1/2基因突变者患卵巢癌的风险。对于卵巢癌遗传风险不高的女性，建议保留正常卵巢。对BRCA1/2基因突变携带者,45岁前行预防性双侧附件切除RRSO）且未行激素替代治疗（HRT）,患心血管疾病、骨质疏松、骨质减少和非肿瘤死亡等的风险将增加41-46

7、且高血压和高血脂也与RRSO相关47。对45岁前切除卵巢的女性患者，其发生骨折的风险最大48。对于已行预防性附件切除术但未患乳腺癌的女性，应考虑接受雌激素替代治疗以减轻围绝经期症状，并可能缓解早绝经带来的其他影响。然而,激素替代治疗的获益大小及双侧附件切除后激素替代治疗的理想持续时间等问题尚不明确。对于选择保留子宫的患者，因单纯雌激素替代有增加子宫内膜癌的患病风险，强烈建议联合应用雌孕激素替代治疗。此外，对于这类患者可考虑使用含左焕诺孕酮的宫内节育器，在行雌激素替代治疗时无需再添加孕激素49-50。卵巢癌的遗传风险评估在美国，仅有20%的社区卵巢癌患者和48%的研究中心卵巢癌患者进行了遗传咨询

8、51-52;到2012年，约24%的卵巢癌患者接受了基因检测53。在一项华盛顿大学近期的研究中54,360位卵巢癌患者接受了21个肿瘤抑制基因的大规模测序,结果24%的患者发现有卵巢肿瘤相关的种系基因突变，其中BRCALBRCA2及Lynch相关基因突变分别占11%.6.4%和0.5%。这些携带突变基因的卵巢癌患者的组织学细胞类型包括浆液性、子宫内膜样、透明细胞癌和癌肉瘤,其中以高级别浆液型最为常见。值得指出的是,有31%的基因突变携带者否认既往癌症史或乳腺癌及卵巢癌的家族史。这些数据结论支持美国国家综合癌症网络（NCCN）和妇科肿瘤学会（SGO）发布的关于卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌患者进行遗传

9、咨询及基因检测的临床指南55-56。输卵管切除术有研究推测，由于绝大多数的高级别浆液性肿瘤患者存在输卵管的前驱病变，输卵管切除术可能降低型卵巢癌的发生率,其至少能获得与双侧输卵管结扎术相同的收益。基于目前已提出的I型肿瘤的病因学机制，输卵管切除术对于预防某些I型卵巢肿瘤可能也有一定的作用14。虽然对于BRCA1/2基因突变携带者，预防性双侧附件切除术为预防卵巢癌最有效的方法，但仍有约30%的患者希望保留卵巢。希望保留卵巢的患者，可通过筛查、药物预防（如他莫昔芬）或乳腺切除术来减少乳腺癌的患病风险57-59。尽管有结论性证据表明,双附件切除术可减少卵巢癌和乳腺癌的患病风险、肿瘤相关死亡率和总体死

10、亡率35,39,但是目前对于输卵管切除后再行卵巢切除的二阶段切除策略，尚缺乏相关的数据支持和量化指标。因此，对于35至40岁的高危女性，双侧附件切除仍应该是标准的治疗方法。预防性输卵管切除术对于卵巢癌是否具有保护作用，尚有待前瞻性研究来明确。若研究证明输卵管切除术具有保护作用，可进一步评估和量化输卵管切除后再行卵巢切除与双附件切除术对减少卵巢癌患病风险的影响。目前输卵管切除术有一定进展，高危患者在施行预防性手术中应行腹腔冲洗；保留子宫的患者，输卵管切除时应将整个输卵管移至宫角处。对于高危患者，若输卵管伞与周围的卵巢皮质粘连，需要同时切除粘连的卵巢皮质，但应该保留卵巢固有韧带、卵巢悬韧带及其供血

11、血管15。对于术后病理标本的处理，低危患者仅需将输卵管伞端石蜡包埋后镜检，而对于高危患者（BRCA1/2基因突变携带者）,建议将整条输卵管进行连续切片，并行P53和Ki67免疫组化染色。总结综上所述，基于目前文献的研究结论及分析，关于卵巢癌的预防作如下推荐：1、口服避孕药可减少BRCA1/2基因突变携带者及平均风险妇女患卵巢癌的风险。每位患者应该被告知服用该药的禁忌症和副作用，以帮助其权衡潜在的风险与收益。2、上皮性卵巢癌患者应该接受个体化的遗传咨询及基因检测，基因检测应包括BRCAl和BRCA2基因。若发现遗传基因突变，患者家属可随后行该基因测试，并可对降低肿瘤相关风险策略进行咨询。3、推荐

12、卵巢癌遗传风险高危女性在35到40岁间行双侧输卵管卵巢切除术以降低患卵巢癌风险。双侧附件切除术也可根据患者选择、家族肿瘤事件最早发病年龄来权衡手术时机。4、卵巢癌遗传基因风险高危女性如不愿接受输卵管卵巢切除术，可在完成生育后行输卵管切除术，但这不能作为卵巢切除术的替代方案。输卵管卵巢切除术应在患者能接受的最早绝经年龄时进行，最好在40岁之前。对于选择推迟或者拒绝卵巢切除术的女性，将不能获得其降低乳腺癌患病风险的收益。5、患卵巢癌平均风险的妇女，如果已完成生育，可考虑在常规盆腔手术、绝育术或行子宫切除术时行输卵管切除术。6、对于BRCA1/2基因突变携带者，应对整个卵巢及输卵管的病理标本进行连续切片及镜检，以提高早期输卵管及卵巢癌的检出率。7、对于行常规输卵管切除术的普通女性，仅需对输卵管伞端进行石蜡包埋及镜检。8、关于降低卵巢癌风险的决策（包括RRSO）,应考虑到是否行乳腺切除及降低乳腺癌的患病风险，极高危女性应考虑行乳腺切除或使用他莫昔芬来降低乳腺癌的患病风险。而对于保留子宫的患者，必须充分考虑患子宫肿瘤的风险。