糖尿病患者屏南地区全新管理方案.docx

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1、屏南县II型糖尿病一体化管理工作方案为了深入推进全县慢性病防治工作时深入开展，根据世行贷款中国医疗卫生改革增进项目福建省项目方案规定，结合我县实际，针对目前重要慢性病（试行阶段重要以II型糖尿病为管理病种，待试点成熟后逐渐扩展至高血压等病种），特制定本工作方案。一、工作目的（一）通过实行11型糖尿病一体化管理，对城镇居民日勺II型糖尿病及其有关危险原因实行干预措施，减少重要健康危险原因，有效防止和控制11型糖尿病发展水平。（二）以11型糖尿病病人为中心，建立健全县级医疗机构、疾病防止控制机构和基层医疗卫生机构间日勺协调分工机制，实行规范化日勺诊断治疗和个体化日勺行为干预指导，实现全程、动态的疾

2、病管理与健康增进，逐渐建立以11型糖尿病病人为中心，医疗、防止和保健为一体的综合服务模式。（三）2023年，我县全面启动试点工作。2023年，全县11个乡镇11型糖尿病一体化管理工作到达目日勺规定，一体化管理的II型糖尿病患者占辖区确诊患者总数日勺比例不少于25%O二、重要内容（一）患者筛查目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册时患者通过信息核算、确认后纳入管理对象范围。辖区内县级医疗机构/通过试验室资质认证的基层医疗机构在诊断过程中或从业人员健康体检中发现血糖异常者的，按中国11型糖尿病防治指南（2023年版）诊断标精确诊后，确定纳入基层医疗机构管理日勺11型糖尿病患者。（一）分类评估和疾病管

3、理基层医疗卫生机构对辖区内纳入管理日勺II型糖尿病患者，根据患者临床症状、危险原因水平等进行小区风险分层，根据患者不一样状况定制管理服务包，并根据II型糖尿病患者一体化管理服务指南（试行）和国家基本公共卫生服务规范（第三版）规定，通过预约门诊就诊、追踪和家庭访视等方式，为病人提供用药治疗和指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。（三）双向转诊县级医疗机构和基层医疗卫生机构要按照医疗与转诊条件日勺规定，制定符合当地实际状况日勺型糖尿病病人日勺转诊程序和管理措施，建立双向转诊协议，明确分工协作机制。辖区内基层医疗卫生机构向分工协作的上级医院转诊11型糖尿病门诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊

4、“绿色通道”，享有优先诊断和住院服务，实现无缝隙转诊。上级医院每天要预留部分专家预约诊号给基层医疗卫生机构用于满足慢性病患者转诊优先诊断需求。各基层医疗卫生机构医生对随访中病人出现的需要及时告知或祈求县及县以上医疗机构主治医生处理的事宜，应及时汇报县及县以上医疗机构主治医生处理。（四）健康增进与防止指导县级医疗机构、基层医疗卫生机构和疾病防止控制机构要针对11型糖尿病开展健康教育，发明支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”日勺健康方式，变化不良生活习惯，提高人群自我保健意识，防止控制型糖尿病日勺危险原因及有关疾病发生。对11型糖尿病日勺高危人群，实行危险原

5、因控制，做好II型糖尿病的初期发现、初期诊断和初期治疗。三、职责分工（一）县级卫生计生行政部门负责组织协调，制定11型糖尿病一体化管理工作方案，开展培训。各乡镇应加强11型糖尿病一体化管理工作与基本公共卫生及平常临床诊断等工作的衔接，结合当地状况细化工作流程。（二）县级疾病防止控制机构和医疗机构要依托医疗卫生资源优势，根据中国11型糖尿病防治指南（2023年版）、国家基本公共卫生服务规范（2023年版）为11型糖尿病一体化管理工作提供业务指导、技术支持和保障。（三）基层医疗卫生机构作为11型糖尿病一体化管理工作的实行主体，贯彻签约日勺II型糖尿病患者平常诊断、健康管理等服务。四、实行环节试点工

6、作按照分步实行日勺原则分三个阶段推进。（一）第一阶段：方案布署阶段。2023年县级卫计部门制定、印发11型糖尿病一体化管理工作方案。（二）第二阶段：启动阶段。2023年全县基层医疗卫生机构作为慢性病一体化管理工作单位，2023年全面启动试点工作,各基层医务人员按照方案规定开展培训，并做好宣传动员等工作。县卫计行政部门应指导基层医疗卫生机构根据当地实际制定11型糖尿病一体化管理签约服务包，并与居民签订服务协议，根据制定日勺疾病管理途径提供疾病管理。（三）第三阶段：总结阶段。2023年全县各基层医疗卫生机构根据2023年实践，深入优化工作方案，深入做好慢性病一体化管理工作，提高服务质量，到2023

7、年，一体化管理日勺II型糖尿病患者占辖区确诊患者总数的比例不少于25虬五、数据搜集和材料整顿（一）做好数据信息搜集和上报乡镇卫生院（小区卫生服务中心）要及时搜集录入糖尿病患者一体化管理状况，县级部门要定期开展数据质控。每季度生成糖尿病一体化管理状况报表。在签约管理模块记录功能尚不具有的状况下，可暂由基层医疗卫生机构逐层向上汇总汇报11型糖尿病患者总数以及使用一体化慢病服务包管理日勺11型糖尿病患者数量。（一）评估材料规定辖区内已管理糖尿病患者表单、居民健康档案表单目录、个人基本信息、高危人群筛查记录、健康体检表、诊断信息、健康管理档案、接诊记录、随访指导记录、治疗记录、双向转诊记录等。六、工作

8、保障(一)组织保障县级卫生计生行政部门成立项目领导组，负责该项工作日勺领导与协调。定期召开会议，协调督促贯彻11型糖尿病一体化管理措施。(一)技术保障县级依托屏南县疾病防止控制中心作为11型糖尿病一体化管理县级技术指导机构。指定县医院作为II型糖尿病一体化管理工作的技术指导中心，开展有关科学研究、技术支持等工作。疾病防止控制机构协助制定并执行辖区II型糖尿病一体化管理工作方案，开展H型糖尿病有关日勺监测与调查工作，开展对基层医疗卫生机构的培训指导等。同步，建立乡镇卫生院（小区卫生服务中心）与上级医疗机构对接通道，实现双向转诊服务。（三）医疗政策保障积极推进医保慢病支付制度改革，以11型糖尿病一

9、体化管理为突破口，提高我县基层医疗卫生机构的门诊医疗费用总额控制指标，实现结算时向基层倾斜政策。我县可探索糖尿病患者基本药物免费用药政策，已办理登记糖尿病门诊特殊病种日勺医保参保患者，在签订家庭医生签约服务协议日勺乡镇卫生院（小区卫生服务中心）就诊时，在糖尿病门诊特殊病种年度基金最高限额内使用指定日勺药物可享有不设起付线、赔偿100%的优惠政策。（四）信息化保障加强信息化建设，积极开发一体化签约管理模块，依托既有日勺基层医疗卫生信息系统，深入升级开发II型糖尿病一体化管理功能，提高基本公共卫生居民电子健康档案的使用率。（五）监督检查市级将不定期对试点县11型糖尿病一体化管理工作状况开展督导检查

10、。县级对辖区内基层医疗卫生机构每年至少开展1次督导检查，保证工作有序推进、贯彻到位。附件：L屏南县11型糖尿病一体化管理工作领导小组2 .屏南县11型糖尿病一体化管理工作技术指导小组3 .11型糖尿病患者一体化管理服务指南（试行）附件1屏南县11型糖尿病一体化管理工作领导小组组长：张立新（县卫计局局长）常务组长：兰世钦（县卫计局副局长）副组长：张奉章（县疾控中心主任）张乔（县医院副院长）成员：张久坚（县疾控中心副主任）韦信锋（县医院副院长）胡晓光（县疾控中心主治医师）张兆猛（屏南县医院内科主任）郑少良（县医院副院长、双溪中心卫生院院长）周茂全（古峰小区卫生服务中心主任）陈兰丰（代溪中心卫生院院

11、长）陈章敏（屏城卫生院院长）江帮清（甘棠卫生院院长）韦文斌（熙岭卫生院院长）李家贵（长桥卫生院院长）陆盛如（棠口卫生院院长）吴雨健（岭下卫生院院长）吴仲学（路下卫生院院长）张高斌（寿上卫生院院长）潘陈平（县疾控中心办事人员）陆长丽（县卫计局基妇股负责人）凌文妹（县卫计局基妇股办事人员）附件2屏南县II型糖尿病一体化管理工作技术指导小组组长：韦信锋（县医院副院长）副组长：张久坚（县疾控中心副主任）成员：张兆猛（县医院内科主任/主任医师）胡晓光（县疾控中心/主治医师）潘陈平（县疾控中心办事人员）附件311型糖尿病患者一体化管理服务指南（试行）一、定义糖尿病是指由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素作

12、用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢障碍为重要特性的一组病因异质性日勺代谢性疾病。本指南所指糖尿病为型糖尿病，是由于胰岛素抵御为主伴胰岛素分泌相对局限性，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵御所致，是最常见日勺糖尿病类型。II型糖尿病患者一体化管理服务，是指将11型糖尿病病人纳入包括有基层医疗机构和上级医院日勺规范管理系统，11型糖尿病患者的平常基本保健服务和定期随访由基层医疗卫生机构承担，疑难状况日勺治疗和处理由上级医院承担，建立基层医疗卫生机构医院一体化日勺规范化管理模式。二、范围本指南合用范围为实行世行贷款中国医疗卫生改革增进项目并建立一体化糖尿病服务包管理日勺县（市、区）

13、。（一）服务人群辖区内参与基本医疗保险并签订家庭医生签约服务时常住人口，经二级以上医疗机构或通过试验室资质认证日勺小区卫生服务中心（乡镇卫生院）明确诊断的11型糖尿病患者。（二）患者界定1.巳登记患者：目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册日勺11型糖尿病患者，通过信息核算、确认后纳入管理对象范围。2.新发病例：县及县以上医疗机构/通过试验室资质认证的基层医疗机构在诊断过程中或从业人员健康体检中发现的血糖异常者，按中国11型糖尿病防治指南（2023年版）诊断标精确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的H型糖尿病患者。（三）诊断原则糖尿病的临床诊断应根据静脉血浆血糖而不是毛细血管血日勺血糖检测成果。若无

14、特殊提醒，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。血糖日勺正常值和糖代谢异常的诊断切点重要根据血糖值与糖尿病特有时慢性并发症(糖尿病视网膜病变)和糖尿病发生风险日勺关系来确定。糖尿病诊断原则：A) 空腹血糖空7.0mmolL(126mgDl)；B) OGTT2h血糖211.lmmolL(200mgDl)；C) 随机血糖NILImmo1/L(200mgDl)；有经典的糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)，并符合上述任一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合A或B才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核算。应激状态(感染、创伤、手术等)下出现的高血糖也许是临时性的，不应立即

15、做出糖尿病诊断，应在应激状态消失后再次复查血糖，以深入明确诊断。三、疾病管理途径（一）辖区内确诊11型糖尿病患者确实定1 .根据糖尿病诊断标精确诊的辖区内既往的II型糖尿病患者。2 .根据糖尿病诊断原则在平常医疗工作及高危人群筛查中确诊的辖区内新发11型糖尿病患者。（一）家庭医生签约对象危险原因监测和高危人群筛查1 .家签对象危险原因监测一般状况（性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、医疗支付方式等）、既往史、家族史、生活环境（排风设备、燃料状况、饮水、厕所等）、生活方式（体育锻炼状况、饮食习惯、吸烟状况、饮酒状况、职业接触史）、体检（血压、血糖、血脂、身高、体重、腰围、臀围等）。2 .高危人群糖尿病筛查（1）糖尿病筛查。对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险原因日勺人群，宜在年龄240岁时开始筛查。初次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁以上老年人每年至少筛查1次。空腹血糖筛查是简便易行日勺糖尿病筛查措施，宜作为常规的筛查措施，但有漏诊日勺也许性。条件容许时，应尽量行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖），与否行OGTT可参照糖尿病风险评分原则