最新：卵巢癌预防的推荐意见（第一部分）.docx

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1、最新：卵巢癌预防的推荐意见（第一部分）美国妇科肿瘤学会（SGO厅近期发布了关于卵巢癌预防的新进展，认为采取可行的预防措施能显著降低卵巢癌的发病率和死亡率。基于对卵巢癌的细胞起源和分子病因学认识的日益更新，本文将对卵巢癌的临床预防措施展开讨论，并向公众和医务人员发布如下推荐，包括：L使用口服避孕药；2 .输卵管结扎术；3 .对遗传性乳腺癌和卵巢癌高危人群行预防性附件切除术；4 .对卵巢癌患者及高危人群进行遗传咨询和基因检测；5 .对完成生育后的女性行输卵管切除术（作为输卵管结扎术的替代方案,可在常规盆腔手术或行子宫切除术时进行）。其中需要强调以下两点：1）无论是否伴有已知的基因突变，输卵管均可能

2、是高级别浆液性肿瘤的主要起源；2）应用口服避孕药可降低女性卵巢癌患病风险。据美国癌症协会估计，2015年美国新诊断的卵巢癌病例数将达到21980例，而死于该病的将达到14270例。根据病因、分子病理机制和临床表现的不同，目前将卵巢癌分为两种基本类型。I型卵巢癌包括低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌、透明细胞癌和黏液癌。这类肿瘤的病因包括子宫内膜异位假说、炎症假说、不间断排卵和微环境假说PG,相对少见，诊断时多处于临床早期，且通常由卵巢前驱病变缓慢发展而来5-刀;11型卵巢癌占卵巢上皮癌相关死亡病例的大多数叫，其包括最常见的高级别浆液性癌，以及高级别子宫内膜样癌、未分化癌和癌肉瘤。这类肿瘤呈高度

3、侵袭性,诊断时多处于疾病晚期，且有95%的患者存在P53突变。目前有证据表明，大多数II型肿瘤来源于输卵管上皮细胞，因此，输卵管切除术理论上可减少卵巢癌的患病风险口2-3。卵巢癌的临床预防措施主要包括以下几点，并将在之后一期文章中详细讨论：1 .目前认为，口服避孕药用于BRCAl和BRCA2基因携带者是安全的,且能降氐I型和II型卵巢癌的发病风险口6-17。2 .流行病学证据表明，对普通和高危女性，输卵管结扎术均可减少卵巢癌发病率12-15,18。3 .预防性双附件切除术可将BRCAl和BRCA2基因突变患者罹患卵巢癌的概率减少80%4 .遗传高风险女性应进行基因检测和详细筛查（目前仍有许多卵

4、巢癌患者和三阴性乳腺癌患者尚未开展遗传咨询）。5 .输卵管切除作为一种的绝育方法,在常规盆腔手术或行子宫切除术时进行，可减少普通人群卵巢癌的发病率和死亡率口2-到。（注:CIN提示染色体不稳定性;FTEJaIIopiantubeepithelium,输卵管上皮；HGSClhigh-gradeserouscarcinoma,高级别浆液性癌；ROS,reactiveoxygenspecies,活性氧;STIL,seroustubalintraepitheliallesion,输卵管浆液性上皮内病变;STIC,seroustubalintraepithelialcarcinoma,输卵管浆液性上皮内

5、癌。）图1:输卵管来源的卵巢高级别浆液性癌假说假设正常输卵管上皮（FTE,fallopiantubeepithelium）是卵巢高级别浆液性癌（HGSC）的细胞来源。排卵时优势卵泡破裂，其下面的卵巢间质暴露于输卵管纤毛上皮，输卵管上皮就可以种植在卵巢表面。在包含高浓度活性氧（ROS,图中红点）的卵泡液存在的情况下，卵巢上皮发生炎症和修复。遗传毒性效应增高，可能会促进上皮细胞中TP53突变的选择,形成克隆性扩散,结果发生端粒缩短,从而形成上皮内瘤变（CIN）;此外,输卵管浆液性上皮内病变（STIL,seroustubalintraepitheliallesion）中形成了一系列亚克隆，这些亚克隆

6、中一部分获得恶性表型，即输卵管浆液性上皮内癌（STlC）,随后脱落至卵巢和腹膜表面。总之，输卵管上皮导致卵巢高级别浆液性癌有两个不同机制：1）排卵时，正常输卵管上皮种植在卵巢表面，进入卵巢形成包涵囊肿，发生恶性转化（可能在TP53突变之后）；2）STIC细胞种植在卵巢表面形成包块。上述两种机制均提示，卵巢高级别浆液性癌来源于输卵管。（参考文献：KuhnEzKurmanRJzShihLOvariancancerisanimporteddisease:factorfiction?CurrObstetGynecolRep.2012;l:l-9.）表1：卵巢癌起源于输卵管的证据1 .在高级别浆液性癌的

7、病例中，卵巢上未见前驱病变，且鲜有卵巢不典型增生的报告口9-25。2 .高级别浆液性卵巢癌的分子标记物与苗勒氏管胚胎起源一致（如输卵管），而与泌尿生殖器起源不同（如卵巢）。基因表达研究显示，浆液性癌与输卵管上皮更为相似，而非卵巢上皮亿213 .在接受预防性附件切除术的BRCA1/BRCA2突变的女性中，输卵管发生浆液性上皮内癌前病变（STIC）或浸润性癌的概率分别为5%和9%oSTlC与连续或多灶性分子改变相关，这种改变称为p53印记其形态学上是良性的，但存在P53过度表达和细胞低水平的增殖口9。,22。4 .发现P53印记的输卵管部位,通常出现P53基因突变增加及Ki67（增殖指标）、P16

8、、PAX8的表达增高，而且这些部位的输卵管上皮与STIC之间，似乎存在连续演变。在输卵管HE染色标本中，可观察到由P53印记部位的正常上皮一不典型增生-STIC的组织学变化。5 .P53印记在BRCA突变携带者和几乎1/3普通人群的输卵管标本中表达然而,BRCA突变者的输卵管中,P53印记和STlC相关的频率更高。6 .在浆液性卵巢癌的病例中，71%的输卵管受累，47%可发现STIC。P53突变与STIC相关病变一致。与之类似，在腹膜癌的病例中，79%的输卵管受累，47%存在STlc8-叫7 .输卵管病变的基因表达谱与浸润性癌相匹配,这提示它们具有共同的克隆来源。端粒长度的研究也提示卵巢癌来源于输卵管1223-24。8 .近期研究证实，人类输卵管上皮可在老鼠体内转变为浆液性癌口叫