金华教育学院参训教师健康申报表.docx

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金华教育学院参训教师健康申报表提醒:请学员如实填写，报到第一天，必须把本原件交给班主任，才能参加培训。一、基本情况姓名：;培训项目：;身份证号码：；联系电话:O性别：口男女；出生日期:年月0;申请的健康码是什么颜色？口绿码口非绿码疫苗接种情况？口已接种口尚未安排接种二、流行病学史参加培训前14天，您是否有以下情况（打J表示）L本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人？口是口否2.本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察？口是口否3 .本人及家庭成员是否与确诊或疑似病例有密切接触？口是口否4 .本人及家庭成员是否有中高风险地区旅居史？口是口否申报人：申报时间: