产科出血.ppt

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1、产产 后出血后出血产产 后出血后出血居我国孕产妇死亡原因首位居我国孕产妇死亡原因首位.处理原则：正确估计出血量，明确原因快速止血，处理原则：正确估计出血量，明确原因快速止血，纠正休克。纠正休克。子宫收缩乏力是最常见的原因。子宫收缩乏力是最常见的原因。分娩后分娩后2 2小时是高发阶段，应密切监护小时是高发阶段，应密切监护【病因治疗病因治疗】产后出血原因产后出血原因子宫收缩乏力，占产后出血的子宫收缩乏力，占产后出血的70%70%TraumaTrauma：宫外孕、子宫收缩产道裂伤、子宫破：宫外孕、子宫收缩产道裂伤、子宫破裂裂TissueTissue：胎盘前置、早剥、植入、残留：胎盘前置、早剥、植入、

2、残留ThrombinThrombin：凝血物质缺乏、：凝血物质缺乏、DICDICTummerTummer：宫颈癌、绒毛膜上皮癌：宫颈癌、绒毛膜上皮癌产科出血产科出血定义定义 2006年年ACOG定义：定义：24小时内阴道分小时内阴道分娩出血娩出血500ml或剖宫产或剖宫产1000ml为产为产后出血。（既往定义为：产后后出血。（既往定义为：产后24小时内小时内出血出血500ml）宫缩乏力性出血宫缩乏力性出血FIGO/ICM 2006年行动规范年行动规范（HAEMOSTASIS）H 寻求帮助寻求帮助 A 生命体征和出血量的评估及复苏生命体征和出血量的评估及复苏 E 明确原因、准备药物及血源明确原因

3、、准备药物及血源 M 按摩子宫按摩子宫 O 注射缩宫素，多种途径给予前列腺素（直注射缩宫素，多种途径给予前列腺素（直肠、肌肉、子宫肌层）肠、肌肉、子宫肌层）S 转运到手术室，双手法按压子宫转运到手术室，双手法按压子宫T 宫腔填塞宫腔填塞A 加压缝合加压缝合S 子宫血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、子宫血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）髂内动脉）I 介入治疗：子宫动脉栓塞介入治疗：子宫动脉栓塞S 次全或全子宫切除次全或全子宫切除o 按摩子宫：经腹、经阴道双手法。按摩子宫：经腹、经阴道双手法。o 宫缩剂宫缩剂药物药物剂量及用法剂量及用法特点特点注意注意催产素催产素（Oxytocin）10

4、u肌注或宫体注射或稀肌注或宫体注射或稀释后静脉推注或释后静脉推注或10-40u/L生理盐水或林格液生理盐水或林格液静点速度静点速度250ml/h起效快，起效快，3-4分分钟；半衰期钟；半衰期30分钟左右分钟左右不能不稀释直接静注，不能不稀释直接静注，可致低血压，用量可致低血压，用量40u可致水中毒，冠状可致水中毒，冠状动脉供血减少动脉供血减少米索（米索（PGE1）400-800g直肠、阴道内、口服直肠、阴道内、口服起效快，起效快，10分分钟左右；持续钟左右；持续2小时小时前列腺制剂哮喘、青光前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶病者慎用，副反应：恶心、

5、呕吐、腹泻、发热心、呕吐、腹泻、发热按摩子宫按摩子宫（续上表）（续上表）药物药物剂量及用法剂量及用法特点特点注意注意卡孕栓卡孕栓1mg 阴道内、阴道内、直肠直肠起效慢，起效慢，10分钟左右；分钟左右；持续持续2小时小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发热热欣母沛欣母沛（15甲基前列甲基前列腺素腺素F2）0.25mg，最多，最多不超过不超过2mg宫宫颈或宫体注射颈或宫体注射起效起效5分钟；分钟；持续持续2-4小小时时前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心

6、肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发热热巧特欣巧特欣（卡贝缩宫素）（卡贝缩宫素）100g单剂量单剂量静注或肌注静注或肌注起效起效3-5分分钟，持续钟，持续2小时小时恶心、潮热、低血压、心血管恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用。疾病患者慎用。o 宫腔填塞宫腔填塞 纱布：宽纱布：宽4-6cm，四层，长，四层，长5米、米、10米，要浸米，要浸湿后拧干，依顺序填、填紧、不留空腔，可在湿后拧干，依顺序填、填紧、不留空腔，可在剖宫产时填，也可经阴道填。剖宫产时填，也可经阴道填。24-48小时取出，小时取出，注意宫底高度、阴道出血及感染。注意宫

7、底高度、阴道出血及感染。避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内，避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内，经导尿管注射生理盐水经导尿管注射生理盐水250-500ml 1000 ml，观察出血减少后，留置观察出血减少后，留置24-48小时，配合催产素小时，配合催产素静点静点6-24小时，注意预防感染。由孟加拉小时，注意预防感染。由孟加拉SayebaAkhta教授首用。教授首用。SOS Bakri 填充气囊：气囊放于宫腔内，填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步充气，观察阴道出血，留置。更适于胎逐步充气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的产后出血。盘位置低的产后出血。Foley 导尿管气囊：已经很少使用

8、。导尿管气囊：已经很少使用。宫腔填纱宫腔填纱宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞o 外科手术外科手术1、子宫动脉上行支结扎、子宫动脉上行支结扎2、子宫固有韧带内血管结扎、子宫固有韧带内血管结扎3、髂内动脉结扎、髂内动脉结扎4、补丁缝合法：胎盘剥离面（、补丁缝合法：胎盘剥离面（CHO缝合法）缝合法）5、B-Lynch缝合法缝合法6、次全或全子宫切除、次全或全子宫切除经典经典B-Lynch术式手术步骤术式手术步骤o 先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手置于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在置于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手向下按压子宫。若加压后阴膀胱后

9、方，双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少，说明道及切口出血量减少，说明B-Lynch缝合也缝合也有很大的止血成功机会，即可尝试行缝合术。有很大的止血成功机会，即可尝试行缝合术。在凝血功能障碍的病例中，如果压迫子宫可在凝血功能障碍的病例中，如果压迫子宫可控制出血，那么缝合也可达到相同的效果，控制出血，那么缝合也可达到相同的效果，但应用但应用B-Lynch术并不能替代纠正凝血功能术并不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治疗。在缝合的过程中助手要障碍的一系列治疗。在缝合的过程中助手要始终双手压迫子宫，直至主刀缝合完毕。始终双手压迫子宫，直至主刀缝合完毕。用用70mm的圆针，的圆针，2号铬制肠线

10、，穿刺子宫号铬制肠线，穿刺子宫切口，距右侧切口，距右侧3cm的右下缘的右下缘3cm，穿过宫腔，穿过宫腔至切口上缘至切口上缘3cm，距侧方，距侧方4cm处进针；肠线处进针；肠线拉至宫底，可见加压于宫底距宫角的拉至宫底，可见加压于宫底距宫角的3-4cm处，如果位置正确并紧压于子宫体上则不易处，如果位置正确并紧压于子宫体上则不易从阔韧带侧滑；肠线由宫底垂直绕向后壁，从阔韧带侧滑；肠线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点，将肠至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧线垂直通过

11、宫底至子宫前壁，如同子宫右侧 的部位进针于子宫左侧切口的上缘；这样在的部位进针于子宫左侧切口的上缘；这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，位子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，位于子宫体的两侧。于子宫体的两侧。两条铬制线在双手加压的协助下牵拉，两条铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血。达到加压止血的目的，检查阴道无出血。由助手加压子宫体，术者将切口上下缘由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口。的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口。严重的前置胎盘，在实施严重的前置胎盘，在实施B-Lynch缝线前，缝线前，应在前后壁作应在前后壁作8字缝合。字缝合

12、。B-Lynch缝合法图解缝合法图解补丁缝合法（补丁缝合法（CHO缝合法）缝合法）o 介入治疗介入治疗 动脉栓塞术：有条件医院可作，动脉插管注动脉栓塞术：有条件医院可作，动脉插管注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂入造影剂显示出血部位给予栓塞剂明胶海绵明胶海绵颗粒。术后颗粒。术后2-3周可吸收。周可吸收。其他病因治疗其他病因治疗 胎盘因素：胎盘因素：人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术盘滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗（局部切除、全子宫），若出血不多则治疗（局部切除、全子宫），若出血不多则MTX治疗，局部、宫颈或全身给药。（

13、条件：治疗，局部、宫颈或全身给药。（条件：有有24小时急诊手术条件；可监测小时急诊手术条件；可监测HCG变化；有变化；有监测及处理监测及处理MTX副反应能力；副反应能力；B超监测植入部超监测植入部位胎盘及血流变化；预防感染）位胎盘及血流变化；预防感染）。产道裂伤产道裂伤 裂伤缝合。裂伤缝合。凝血功能障碍凝血功能障碍 原发凝血因子缺乏：如血小板减少，纤维蛋白原发凝血因子缺乏：如血小板减少，纤维蛋白原减少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏原减少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。症。继发凝血因子缺乏：继发凝血因子缺乏：DIC，消耗性凝血，病理，消耗性凝血，病理出血出血40%血容量输液稀释。血

14、容量输液稀释。处理处理 原发性：补充所缺乏的凝血物质原发性：补充所缺乏的凝血物质 继发性：继发性：DIC治疗，高凝期使用肝素；治疗，高凝期使用肝素；消耗性低凝期补充凝血物质；纤溶亢进期抗纤溶，消耗性低凝期补充凝血物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。补充凝血物质。【休克的支持性治疗休克的支持性治疗】提高氧输送，改善组织灌注：提高提高氧输送，改善组织灌注：提高DO2（单（单位时间由左心室送往全身组织氧的总量）。位时间由左心室送往全身组织氧的总量）。DO2=CI（心脏指数）（心脏指数）CaO2（动脉血氧含量）（动脉血氧含量）CaO2与血氧饱和度（与血氧饱和度（SaO2）与血红蛋白有）与血红蛋白有关

15、。正常人在麻醉情况下关。正常人在麻醉情况下DO2的临界值为的临界值为330ml/minm2。有效氧输送要提高左心输出量，保证。有效氧输送要提高左心输出量，保证SaO2（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功能良（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功能良好等），保证足够的血红蛋白，在好等），保证足够的血红蛋白，在60g/L 以下即以下即使使SaO2 正常组织仍缺氧。正常组织仍缺氧。氧输送监测指标：氧输送监测指标：SaO2、PaO2、Hb、CI、血血PH、PHi（胃肠粘膜（胃肠粘膜PH值）。值）。容量复苏：容量复苏：补容包括累计丢失、继续丢失及生补容包括累计丢失、继续丢失及生理需要三部分理需要三部分 目的目的

16、维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、最大限度减少组织低灌注时间，并减少再灌注损最大限度减少组织低灌注时间，并减少再灌注损害，在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽害，在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。血红蛋白维持在足够。血红蛋白维持在80-100g/L，电解质正常，电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白血浆渗透压正常，血浆蛋白25-30g/L。出血量评估出血量评估 休克指数：休克指数：0.5 1 出血出血20%1 1.5 出血出血 30-50%1.5 2 出血出血 40-60%2 出血出血 60-80%出血出血80%血红蛋白下降血红蛋白下降10g/L出血约出血约500ml，HCT下降下降3%出血约出血约500ml，RBC下降下降100万出血约万出血约1500 ml。容量复苏观点的变化：容量复苏观点的变化：既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维得到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持血压