儿童哮喘的理想治疗方案.ppt

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1、儿童哮喘的理想治疗方案儿童哮喘的理想治疗方案内内 容容p儿童哮喘的治疗现状儿童哮喘的治疗现状p儿童哮喘的治疗药物儿童哮喘的治疗药物p舒利迭舒利迭治疗儿童哮喘的安全性治疗儿童哮喘的安全性我国各年龄组儿童哮喘患病情况我国各年龄组儿童哮喘患病情况全国儿童哮喘防治协作组.Chinese Journal of Pediatrics 2003;41(2):123中国儿童哮喘的患病率中国儿童哮喘的患病率10年间上升了年间上升了64.84%全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志2004 年2 月第27 卷第2 期:112-6.2008年城区儿童的哮喘患病率年城区儿童的哮喘患病率p24290例城区儿童例城区儿童

2、p0-14岁（平均岁（平均8.203.52岁）岁）2000年的患病率年的患病率2008年的患病率年的患病率北京2.69%3.15%重庆4.63%7.45%广州1.33%2.09%柏娟等.中华临床免疫和变态反应杂志.2010;4(4)：280-285.哮喘未控制显著影响患儿的生活质量哮喘未控制显著影响患儿的生活质量Andrew H.Liu,et al.J Pediatr 2010;157:276-81.一项在29个儿科医疗中心进行的横断面调查，共调查了2429例4-17岁的儿童哮喘患者。哮喘未控制定义为C-ACT或ACT评分19。%2008年中国儿童支气管哮喘诊断年中国儿童支气管哮喘诊断与防治指

3、南指出与防治指南指出：中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-53任何级别严重程度的儿童哮喘，包括间歇任何级别严重程度的儿童哮喘，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作状态，都可以出现严重的急性发作儿童哮喘治疗目标：儿童哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制达到并维持哮喘临床控制治疗治疗目标目标哮喘的治疗目标是：哮喘的治疗目标是：达到并维持哮喘临床控制达到并维持哮喘临床控制*哮喘控制的定义：哮喘控制的定义：p无（或无（或2次次/周）白天症状周）白天症状p无日常活动，包括运动受限无日常活动，包括运动受限p无夜间症状或因哮喘憋醒无夜间症状或因哮喘憋醒p无（或无（或

4、2次次/周）需接受缓解药物治疗周）需接受缓解药物治疗p肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常p无哮喘无哮喘急性发作急性发作Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011内内 容容p儿童哮喘的治疗现状儿童哮喘的治疗现状p儿童哮喘的治疗药物儿童哮喘的治疗药物p舒利迭舒利迭治疗儿童哮喘的安全性治疗儿童哮喘的安全性GM-CSF：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子；ET-1：内皮素-1；TGF-：转化生长因子；HT：组胺；LT：白三烯；PG：前列腺素；APC：抗原呈递

5、细胞；MBP：主要碱基蛋白；ECP嗜酸性粒细胞阳离子蛋白变应原已受损的上皮通过高亲和IgE受体激活肥大细胞平滑肌短暂收缩血管舒张血浆渗出粘膜分泌早相反应LT、HT、PGGM-CSF树突状细胞捕获抗原、成熟并分化成APC气道重塑Th2免疫IL-4IL-13IL-3，IL-5GM-CSF移行至淋巴结骨髓嗜酸性粒细胞生成增多移行至肺支气管上皮内白细胞激活Th2细胞和B细胞移行至肺IL-4，IL-5，IL-13MBP,ECP,LT延迟平滑肌收缩血管扩张血浆渗出粘膜分泌延迟反应TGF-ET-1林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 多种炎症细胞、免疫细胞、组织细胞、超过100种的炎症介质参与哮

6、喘的病理生理过程哮喘的发病机理多种炎症细胞及炎症介质哮喘的发病机理多种炎症细胞及炎症介质参与哮喘的发生与发展参与哮喘的发生与发展以达到以达到“哮喘控制哮喘控制”为治疗目标为治疗目标GINA指南推荐的哮喘常用控制药物指南推荐的哮喘常用控制药物ICS白三烯调白三烯调节剂节剂林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 LTRAICS内皮细胞白细胞LTC4LTB4LTC4LTD4LTE4转运子转运子转运子转运子半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯CysLT2CysLT1BLT2BLT1生物学反应激活激酶Ca2+cAMPGGiLTA4LTB4FLAP5脂氧合酶抑制剂细胞液细胞液细胞核细胞核磷脂花生四烯酸P

7、LA25-L0刺激刺激抗原抗原免疫复合物免疫复合物交联的交联的IgE微生物微生物不提不提细胞因子细胞因子渗透压变化渗透压变化污染物污染物:ICS孟鲁司特未能充分阻断所有白三烯炎症反应孟鲁司特未能充分阻断所有白三烯炎症反应ICS多环节阻断炎症反应，可发挥充分抗炎作用多环节阻断炎症反应，可发挥充分抗炎作用谢灿茂.吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况.国外医学内科学分册1997年第24卷第5期林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 第1版.P133过敏原过敏原肥大细胞树突状细胞骨髓嗜酸性粒细胞T-淋巴细胞支气管上内皮白细胞B-淋巴细胞组胺、白三烯、前列腺素白三烯、白介素、碱基蛋白、缓激肽、细胞

8、因子速发相症状：喘息、气急、咳嗽、胸闷等迟发相症状：气道高反应、气道重塑炎症细胞炎症介质(细胞因子)临床症状表现已受损上皮:ICS糖皮质激素抑制炎症过程中的多个环节，产生强烈的抗炎作用糖皮质激素抑制炎症过程中的多个环节，产生强烈的抗炎作用1，增加抗炎蛋白的表达，抑制炎症介质如前列腺素和白三烯的合成2，减少致炎蛋白的合成，使细胞因子、趋化因子、黏附因子和炎性介质合成酶等致炎蛋白减少GINA2011GINA2011指出：指出：ICS ICS是是最有效最有效的控制治疗，因此是的控制治疗，因此是所有年龄组儿童所有年龄组儿童的推荐治疗方案的推荐治疗方案Global Initiative for Asth

9、ma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-53儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南指出：指出：ICS ICS是哮喘长期控制的是哮喘长期控制的首选药物首选药物，可有效控制，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。喘死亡率。AIRIAP 2:哮喘患者ICS 使用不

10、足Lai CKW et al.Respirology 2011;16:688-97p一项社区横断面调查，纳入了一项社区横断面调查，纳入了4805例来自亚洲（包括中国在内的例来自亚洲（包括中国在内的12个国家和地区）个国家和地区）多个多个 大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、ACT和紧急医疗保健资源使用之间和紧急医疗保健资源使用之间的相关性。哮喘控制基于的相关性。哮喘控制基于GINA定义的标准进行评估。定义的标准进行评估。2011年重庆使用年重庆使用ICS控制哮喘患儿的情况控制哮喘患儿的情况不包括缓解使用不包括缓解使用ICS050,000100,000150,

11、000200,000250,000300,000350,000400,000450,000500,000 重庆儿童医院三峡(中心)医院涪陵市中心医院市五院西郊医院铜梁县中医院市九院市中西医结合医院西南医院铜梁县(人民)医院开县(人民)医院万州区第四人民医院大坪医院2011CPA调研数据Barnes PJ.Eur Respir J 2002;19:182191沙美特罗和氟替卡松具有协同作用沙美特罗和氟替卡松具有协同作用两药联用比任何一种成分单独使用都更有效两药联用比任何一种成分单独使用都更有效p沙美特罗：增强氟替卡松的抗炎作用，从而减少糖皮质激素使用量沙美特罗：增强氟替卡松的抗炎作用，从而减少糖

12、皮质激素使用量p氟替卡松：增加氟替卡松：增加2受体的表达，从而减少和降低受体的表达，从而减少和降低2受体的脱敏和受体的脱敏和耐受耐受舒利迭舒利迭可使可使83.3%的哮喘患儿达到的哮喘患儿达到GINA定义的哮喘控制定义的哮喘控制pPEACE研究是一项随机、双盲、双模拟、平行分组研究，入组的研究是一项随机、双盲、双模拟、平行分组研究，入组的584例例6-14岁的持续性哮喘患儿岁的持续性哮喘患儿(FEV155%-80%预计值，可逆性预计值，可逆性12%)随机接受舒利迭随机接受舒利迭50/100 g BID(n=281)或或5 mg孟鲁司特孟鲁司特 QD(n=267)治疗治疗12周。周。Maspero

13、 J et al.Clinical Therapeutics.2008;30(8):1492-504-PEACE studyGINA 2011指出指出p“在在ICS基础上添加吸入性基础上添加吸入性LABA的每日治疗方案，与单用的每日治疗方案，与单用ICS相比，能更好改善症状评分，减少夜间哮喘发作，改善相比，能更好改善症状评分，减少夜间哮喘发作，改善肺功能，减少吸入性肺功能，减少吸入性SABA的使用，减少急性加重次数，使的使用，减少急性加重次数，使更多患者，更快，以更低激素剂量达到哮喘控制更多患者，更快，以更低激素剂量达到哮喘控制”p作为单用，白三烯调节剂总体疗效低于低剂量作为单用，白三烯调节剂

14、总体疗效低于低剂量ICS。Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011疗效：疗效：ICS/LABAICS/LABA单用单用ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂内内 容容p儿童哮喘的治疗现状儿童哮喘的治疗现状p儿童哮喘的治疗药物儿童哮喘的治疗药物p舒利迭舒利迭治疗儿童哮喘的安全性治疗儿童哮喘的安全性 长期研究未显示低剂量吸入激素治疗长期研究未显示低剂量吸入激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作

15、用体肾上腺轴有明显的抑制作用Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-53GINA和中国儿童指南均指出：和中国儿童指南均指出：吸入疗法是儿童哮喘治疗的基石。吸入疗法是儿童哮喘治疗的基石。吸入糖皮质激素是目前最有效的控制药物，吸入糖皮质激素是目前最有效的控制药物，是所有年龄儿童哮喘治疗的首选药物是所有年龄儿童哮喘治疗的首选药物 中国儿童支气管哮喘防治指南：中国儿童支气管哮喘防

16、治指南：吸入给药，全身不良反应少吸入给药，全身不良反应少p吸入给药是哮喘治疗最重要的方法p吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少p几乎所有儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.用药方法用药方法吸入推荐剂量的糖皮质激素不影响儿童的生长发育吸入推荐剂量的糖皮质激素不影响儿童的生长发育身高的成长身高的成长8项研究项研究研究期：研究期：2年年骨密度骨密度4项研究项研究研究期：研究期：6年年成年后的成年后的身高身高6项研究项研究研究期：研究期：9.2年年血浆或尿的血浆或尿的皮质醇水平皮质醇水平10项研究项研究研究期：研究期：3年年ICS无影响无影响无影响无影响无影响无影响无影响无影响Pedersen S.Drug Safety 2006;29:599612.沙美特罗沙美特罗2受体选择性高，对心脏影响小受体选择性高，对心脏影响小1：2福莫特罗1：331.1沙美特罗沙美特罗1：3388.4沙美特罗 vs 福莫特罗的2受体选择性约10倍Jillian G Baker.British Journal of