百草枯中毒.ppt

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1、化学结构百草枯（paraquat）化学名：1,1-二甲基-4,4联吡啶阳离子盐商品名：克无踪、对草快等物理、化学性质n一般制剂为二氯化物，为纯白色结晶，在酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。n商用多为20%溶液，并加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色。历史资料n最初合成于19世纪，当时用作化学指示剂n1962年用于农业n1966年英国率先报道2例意外中毒死亡病例n1985年台湾首次报道20例n1991年中山医大 刘金来 首次报道广州2例流行病学 为目前世界范围内广泛使用的农作物除草剂。随着其在我国农业上的广泛应用，许多医院已成为继有机磷农药中毒之后占第二位的常见农药中毒。流行病学n百草枯对人毒性极强

2、，目前尚无特效解毒剂。n人经口中毒致死量约1g，相当于20%百草枯溶液5mln严重中毒死亡率高达60%-80%。中毒机制n中毒机制不完全清楚n通常认为百草枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧化还原反应，产生大量活性自由基，造成细胞的氧化性损伤。n由于肺泡细胞对百草枯有主动摄取和蓄积作用，对肺损伤最为突出，早期出现肺泡出血、水肿、ARDS，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。n多脏器损害或衰竭。诊断n毒物接触史n特异的呼吸系统表现n其他系统的非特异表现n实验室检查 诊断多不困难现有分级标准n1,轻型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重n2,中到重型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重n3,爆发型 摄入百草枯

3、的量40毫克/kg体重服毒量的评估n通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。一旦明确为百草枯口服中毒 1，洗胃与导泻2，血液净化3，利尿4，肾上腺皮质激素1.洗胃与导泻nPQ口服后迅速吸收，数小时内即达血浆峰浓度，清除消化道毒物应争分夺秒。n百草枯主要在小肠吸收，而在胃内吸收很少。如果在PQ进入小肠前洗胃，将大大减少PQ吸收入血的浓度，尽早彻底洗胃成为改善预后的因素之一。n由于PQ在碱性条件下可分解，可用2NaHC03溶液洗胃，紧急情况下用清水也可。n凡发病24小时内入院者或仍有必要洗胃1.洗

4、胃与导泻n口服百草枯中毒不是催吐的禁忌,不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施.n就诊于急诊科10分钟内开始洗胃,洗胃液可为清水或2%碳酸氢钠溶液,洗胃液一般不少于5L,直到无色无味.n上消化道出血不是洗胃禁忌,可用8mg去甲肾上腺素盐水洗胃，既有利止血，又由于收缩胃黏膜血管可能延缓吸收。1.洗胃与导泻n洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土混悬液300-500ml或活性炭100g(或2g/kg)，拔出胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24H漂白土混悬液可用1000mln同时在洗胃完毕后给与胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等。n泻药如20%甘露醇250ml（或硫酸镁60g）同时应用。n以上措施应在半

5、小时内完成。1.洗胃与导泻nPQ在肠道长时间存留将增加PQ的吸收，成功的导泻将降低血中PQ的含量。如何成功导泻一直是中毒救治中令人困惑的问题。PQ中毒的成功导泻应是尽快排出含有吸附剂的大便，时间越短越好。n中毒12H内排除漂白土为导泻成功。1.洗胃与导泻n洗胃后根据肠鸣音采用多种有效导泻措施。n导泻剂可以用甘露醇，硫酸镁，甚至行全消化道灌洗。n生大黄具有抗过氧化损伤，抑制炎性反应，又有导泻的功效，临床试用有一定效果。生大黄20-30g/日,可逐渐加量至50g/日n保持每日大便1-2次。n以后仍需每日频服漂白土3-5天，每日15%漂白土混悬液500ml2.血液净化n洗胃及灌服吸附剂导泻剂后立即进

6、行血液净化（活性碳罐灌流2小时+透析4小时），应于就诊后2H内开始。n间断12 h一次，连续6次灌流，如在恢复期间出现WBC16109L，可行透析。n目前没有证据证明CRRT有更多优势。2.血液净化n血液透析(HD)和血液灌流(HP)对血中PQ有肯定的清除作用。特别是HP，在血中PQ低于0.2mgL时仍有清除作用。n HP和HD联合应用可增加PQ的清除率，但对其能否改变PQ中毒预后有不同的看法。2.血液净化nHampson研究认为，只有在患者体内PQ浓度处于临界水平时及时进行HP或HD才可能有效，如果患者血中PQ浓度超过3mg/L，无论已服毒多长时间，何时进行HP及HD，也无论是单次或重复进行

7、，均不能改变患者的预后，因此这类患者不考虑HP或HDnSuzuk的研究也有相似结果，认为根据生存曲线预后很差的患者，HP虽能延长生命，但不能根本改变患者预后。2.血液净化n在对HP的方法进行的动物实验中，给猪灌服PQ(70 mgkg)后2h开始HP，进行2h停止，约排出毒物的5.1，实验动物均死亡；如果将HP时间延长至6 h，则34动物存活。2.血液净化n临床中也有不少应用以活性碳为吸附柱,HP或强化HP成功救治PQ中毒的报道，甚至是严重中毒患者。3.利尿与肾保护策略 nPQ主要以原形经肾小球滤过和肾小管主动排泄，在肾小管很少回吸收，希望通过补液强迫利尿增加PQ的排泄量，甚至有学者提出开始每日

8、尿量维持在1216 L，而有些学者持反对意见，认为利尿作用有限，而且增加肺水肿和肾功能衰竭的机会，不应提倡。3.利尿与肾保护策略nPQ中毒后患者多有恶心、呕吐，加之导泻，消化道液体丢失，应保证足够的静脉补液量，以利于肾脏最大限度排泄PQ，同时又不造成心肾损害。肾功能受损将大大降低PQ的排泄，甚至与后期的肺损伤有关，是影响预后的重要因素。n建议在无明显肾功能受损情况下，特别是中毒初期3 d每日补液量不少于4000 ml，避免用有可能损伤肾脏的药物。4.免疫抑制药物nPQ中毒所致的肺纤维化可能与免疫介导的损伤有关，免疫抑制剂可以对抗非特异性炎症，抑制粒细胞和巨噬细胞释放氧自由基，从而抑制肺损伤和肺

9、纤维化。n无论是“加勒比方案”(环磷酰胺、地塞米松、呋塞米、维生素B和维生素c)，还是我国台湾省的冲击疗法，都对重用肾上腺皮质激素和环磷酰胺提出了肯定的看法，认为能提高非暴发型中、重度PQ中毒患者的生存率，4.免疫抑制药物 n一旦口服达致死剂量(1)即应开始肾上腺皮质激素的应用,甲强龙80mg入壶,q6h7d,再减量80mg入壶,q8h7d,逐日减量,减量应从肺部病变好转后开始.通常疗程不少于2周.n环磷酰胺:0.3-0.6 iv gtt qd7d可以作为选择,肺部出现局限性病变是应用指征,而弥漫性病变出现治疗无效,此疗法不是必须.5.其它抗氧化剂及抗纤维化药物n舒血宁30-50ml/d iv

10、 gtt,VitC5-10g/d iv gttn20%甘露醇250ml,缓慢iv gtt,1-2次/天n心得安 10mg po tid;VitE 0.1 po tidn预防激素的副作用,可口服多糖钙片,如迪巧等.n还原型谷胱甘肽（古拉定或阿托莫兰1.8g-2.4g iv drip qd）。nN-乙酰半胱氨酸、褪黑素、沐舒坦等。6,抗生素n由于百草枯的多部位损伤，可以应用没有肾毒性的抗生素预防感染。n大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，通常0.5 iv gtt qd5d，以后可预防性应用青霉素等副作用小的抗生素。n一旦有感染的确切证据，应针对性应用抗生素。7.其它方法n无明显缺氧时原则上禁止吸氧,只有SPaO2低于90%或PaO2低于60mmHg时给予吸氧n若出现ARDS或明显的呼吸衰竭,给予无创或有创呼吸机辅助呼吸，应用同步模式(SIMV)加呼吸末正压(PEEP)3-5cmH20。1，评估病情2，判断预后3，指导治疗n应定期监测血尿PQ浓度、血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规等，针对易受损脏器重点监测，以指导治疗。n告知家属白草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%存活。n用药副反应：如肾上腺皮质激素、环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。