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1、急性心力衰竭急性心力衰竭是指短时间内由于某种原因致使心肌收缩力明显下降或心肌前后负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环组织器官灌注不足和急性淤血的临床综合征。临床上将急性心力衰竭分为急性左侧心力衰竭和急性右侧心力衰竭。【护理评估】1病史 了解患者有无心脏病和心力衰竭的诱发因素，如妊娠，缺氧，贫血，感染，进食中摄入盐过多，水超负荷，甲状腺功能亢进，情绪激动，控制不良的高血压等导致心排血量增加的因素。2临床表现 急性左心衰主要表现为急性肺循环淤血，心排血量减低，组织灌注减少。（1）症状 极度疲劳 乏力，典型症状为突发呼吸窘迫，端坐呼吸，呼吸频率每分钟30-40次，伴频繁咳嗽、咳粉红色泡
2、沫样痰，极度烦躁、大汗淋漓、面色苍白、口唇发绀和皮肤湿冷，咳发生晕厥和休克。(2)体征 听诊双肺布满湿罗音和哮鸣音，心尖部优舒张期奔马律出现，心率增快，肺动脉瓣第二音亢进，常伴有第一心音低钝，伴心源性休克时出现相关的体征和血压改变。3实验室检查：（1）心电图检查（2）x线检查（3）血流动力学检查（4）血液检查 4心理社会状况 急性心力衰竭患者多意识到自己生病危险而恐惧死亡，因极度不适而烦躁不安。家属担心失去亲人，心理压力大，对医护人员期望很高【护理目标护理目标】1患者缺氧改善 2生病体征平稳 3原发病得到控制 4焦虑和恐惧减轻 5无主要并发症：心源性呼吸衰竭，水电解质紊乱，消化功能障碍，感染。
3、【主要护理诊断及问题主要护理诊断及问题】1患者紧张焦虑 与害怕恐惧死亡有关 2气体交换受阻 与肺功能改变有关 3心排血量减少 与心功能衰竭有关 4活动无耐力 与心肌缺血、缺氧、体力下降有关【护理措施】1 紧急措施 （1）保持舒适及功能体位：患者绝对卧床休息，取端坐位或半卧位，双腿下垂以减少静脉回心血量。（2）给予氧疗以纠正缺氧 1）高流量吸氧 2）面罩给氧 3）呼吸机辅助给氧 （3）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅。准备抢救物品及插管设备于床旁，必要时气管插管予以机械通气。（4）迅速建立静脉通路，保障抢救药物的及时输入。1）镇静药：皮下或静脉注射吗啡5-10毫克以扩张周围血管
4、和镇静，注意用药后呼吸抑制、心率变化、血压下降等不良反应2）强心药：近期未使用过洋地黄类药物者，可缓慢静脉注射毛花苷c0.2-0.4毫克。用药后注意有无恶心、呕吐、厌食等肠道症状及头痛失眠、眩晕等神经系统症状或黄视、绿视等心律失常等中毒症状。3)利尿药：静脉给予作用快而强的利尿药，如呋塞米20-40毫克或依他尿酸25-50毫克。4血管扩张药：可减轻心室前负荷及降低后负荷以改善心功能，降低氧耗，增加心搏量和心排血量。如硝普钠。硝酸甘油、酚妥拉明，给予静脉滴注，尽量避免从中心静脉给药，注意观察周围血管注射局部有无外漏引起的组织坏死，血循环有无改变，有无血管炎及观察用药效果。5）氨茶碱：缓慢静脉注射
5、0.25g,可减轻支气管痉挛并有强心利尿作用。6）肾上腺皮质激素：静脉注射地塞米松、氢化可的松等。7）抗感染药治疗（5）观察生命体征的变化：1）给予持续吸氧及血氧监测：及时巡视患者，密切观察生命体征。血氧饱和度及病情变化，分30分钟测量血压一次。2）监测电解质及酸碱平衡：注意有无抵钾、低钠、低钙和酸中毒的临床表现，并及时纠正电解质失调和酸碱平衡。准确记录24小时出入水量，尤其是每小时尿量。【一般措施一般措施】1保持床单位清洁、干燥、保持环境安静和舒适，利于患者休息。2注意保暖，防止受寒。3暂禁食，保持大便通畅。4加强口腔、皮肤护理，预防感染。5与患者及家属沟通，给予心理安抚和支持，稳定患者情绪
6、。【护理效果评价护理效果评价】1 患者缺氧改善 2生命体征平稳 3原发病得到控制 4无并发症健康教育及预防措施健康教育及预防措施1健康教育：向病人及家属介绍急性心力衰竭的诱因，嘱病人积极治疗原有心脏病。指导病人在静脉输液前主动告知护士自己有心脏病史，以便护士和输液时控制输液量和速度。定期复查，观察病情进展情况，如出现频繁咳嗽、气急、咳粉红色泡沫谈时应立即取端坐位并由他人护送就诊。2预防措施：1预防感冒 在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应戴口罩并适当增添衣服，患者还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。2适量活动 做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。3饮食宜清淡少盐 饮食应少油腻，多蔬菜水果。对于已经出现心力衰竭的病人，一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重体液潴留，加重水肿，但也不必完全免盐。4健康的生活方式 一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，同时还要保证充足的睡眠。
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