危重患者的营养支持.ppt

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1、 随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。4050%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%100%我国住院病人中仍有30-50%存在营养不良，而更需要营养支持的危重病人中，只有20%能够获得合理的营养支持，如不及时给予营养支持，轻者将延长住院时间，重者会发生感染、低蛋白血症，创口裂开、脏器功能衰竭等并发症，Dudrick报道外科死亡病人中20-30%直接或间接死于营养衰竭。营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 From Sabi

2、sfon textbood of surgery 器官功能支持 营养代谢支持多器官功能不全或衰竭（MODS or MOF）是指2个或2个以上的器官发生功能不全或衰竭；如SIRS、ALI、ARDS、ARF、DIC等。头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手术，如2个以上的人工关节置换等。心肺脑复苏后。机械通气机械通气持续血液净化持续血液净化营养支持营养支持危重症治疗的三大支危重症治疗的三大支柱性技术柱性技术在手术和创伤等因素作用下，机体在应激状态下的代谢改变：第一期：开始于损伤即刻和复苏成功后持续2 4小时左右，以氧耗量减少、体温降低

3、、血管收缩为特征。此期不需要营养支持，治疗目的是器官支持，即稳定循环、呼吸等基本生命活动功能。第二期：高分解代谢状态，能量消耗增加，蛋白、脂肪分解增加，糖异生增加。出现体温升高，高血糖，高氮排量，负氮平衡等，时间一长，则迅速出现营养不良和抵抗力下降，如果患者术前已存在营养不良，在危重情况下没有营养支持，则更易出现并发症。因此，此期治疗目的是营养支持+器官支持。免疫损害 康复时间延长感染危险增加 医疗费用增加伤口愈合延迟 并发症增多死亡率增加 基本原则基本原则 转入转入ICU24小时，血流动力学稳定时应小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持；考虑营养支持；除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠除非疾

4、病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主；内营养为主；对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径；的途径；发现和纠正已存在的营养不良 阻止蛋白质，热量进行性消耗 调整和改善患者的代谢状态（包括液体和电解质）减少并发症的发生和缩短患者的康复时间以尽早为原则，重要器官或系统功能稳定，或在临床干预下可基本稳定，营养支持与器官功能的矛盾性重要器官的耐受性，不必要满足需求 肠外营养支持（PN）肠内营养支持（EN）代谢支持 免疫营养支持 经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。合作，吞咽功能，消化功能正常

5、。经管肠内营养：有气管插管，吞咽功能异经管肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。常，肠道功能正常。经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘；无法胃肠留置导管或造瘘；经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。禁忌。肠内营养需要超过肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；个月的采用经皮造瘘；肠外营养需要超过肠外营养需要超过1个月的采用个月的采用PICC。是通过消化道以外的途径给患者提供全是通过消化道以外的途径给患者提供全面充足的

6、机体所需的各种营养物质，以达面充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防和纠正热量蛋白质缺乏所致的营到预防和纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强患者对严重养不良的目的，同时起到增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复的作用。创伤的耐受力，促进患者康复的作用。积极使用中长链脂肪乳剂 积极补充谷氨酰胺（Glu）能量补充循序渐进成人营养成分比例成人营养成分比例 15%蛋白蛋白 35%脂肪脂肪 50%碳水化合物碳水化合物 微量元素和维生素：基本的微量元素和维生素：基本的6种种 微量元素，最多微量元素，最多15种种 总热量总热量:10-15Kcal/kg/d 碳水化合物碳水化合物40-50

7、%脂肪脂肪20-40%蛋白质蛋白质15-20%合理的热氮比合理的热氮比,N:NPC不易超过不易超过1g:150KCal25Kcal/kg/d 过量碳水化合物过量碳水化合物 特别是在呼吸衰竭的患者，增加二氧化碳特别是在呼吸衰竭的患者，增加二氧化碳的生成，诱发或加重呼吸衰竭，诱发胰岛的生成，诱发或加重呼吸衰竭，诱发胰岛素释放增加，加重低血糖的发生，或是诱素释放增加，加重低血糖的发生，或是诱发高血糖，产生渗透性利尿，高渗非酮性发高血糖，产生渗透性利尿，高渗非酮性昏迷，诱发感染等。昏迷，诱发感染等。过量蛋白质过量蛋白质 增加中枢的通气驱动作用增加中枢的通气驱动作用 诱发或加重肾功能衰竭诱发或加重肾功能

8、衰竭 过量脂肪过量脂肪 加重肝脏负担加重肝脏负担 诱发脂肪肝诱发脂肪肝 力能MCT,Lipovenoes 20%力保肪宁Lipofundin,MCT/LCT 卡路注射液 MCT分子量小，易水解，体内清除快、不在肝脏沉积，对肝功能影响小、不干扰胆红素代谢，不引起黄疸、不依赖肉毒硷转移、直接进入线粒体氧化分解供能、不影响免疫、供能、节氮效果好、易于达到正氮平衡、抑制胰腺外分泌功能、等渗。禁忌症禁忌症:严重凝血功能障碍严重凝血功能障碍,急性休克急性休克,脂类脂类栓塞栓塞,酮症酸中毒酮症酸中毒,脂肪代谢异常脂肪代谢异常 并发症与监测：血甘油三酯浓度，肝、肾并发症与监测：血甘油三酯浓度，肝、肾功能、血象

9、及凝血状态功能、血象及凝血状态 非必需氨基酸 应激状态下需求明显增加，大大超过合成 参与肠道细胞和淋巴细胞的内呼吸作用,促进胃肠愈合 组织器官中氧和二氧化碳运转的载体 调节蛋白质合成，抑制蛋白质分解 器官的保护性作用（肠，肝，肺等）剂量:1.5-2ml/Kg/d 每日谷氨酰胺供给量不应超过全部氨基酸供给量的20%.禁忌症:不能用于肾功能不全或严重肝功能不全的病人.生长激素生长激素 GH 思真思真 金磊赛针金磊赛针 营养支持必须加代谢支持 胰岛素在救治危重病人中的作用 血糖控制在80-110mg/dl(4.44-6.68 mnol/l)项目项目 初始初始 稳定稳定 血常规血常规 隔天隔天1次次

10、每周一次每周一次 血糖血糖 TID TID（10mmol/l可减少）可减少）电解质电解质 Qd*3 每周每周2次次 肝功能肝功能 每周每周2次次 每周每周1次次 甘油三酯甘油三酯 每周每周1次次 每周每周1次次 24小时尿氮小时尿氮 每周每周1次次 每周每周1次次 前百蛋白前百蛋白 每周每周2次次 每周每周1次次 转铁蛋白转铁蛋白 每周每周2次次 每周每周1次次 CRP 每周每周2次次 每周每周1次次 白蛋白白蛋白 每周每周2次次 每周每周1次次-肠外肠外 TPN all in one two in one 百特百特 three in one 卡文（华瑞）卡文（华瑞）华瑞制药：种类最多、最全华

11、瑞制药：种类最多、最全 脂肪乳脂肪乳：LCT 20%英脱利匹特英脱利匹特 LCT/MCT 力能力能 氨基酸氨基酸：乐凡命乐凡命 微量元素及维生素微量元素及维生素：格里福斯格里福斯 水乐维他水乐维他 维他利匹特维他利匹特 谷氨酰胺：谷氨酰胺：力肽力肽 贝朗贝朗 脂肪乳：脂肪乳：LCT/MCT+VE 广州侨光广州侨光 脂肪乳：卡路脂肪乳：卡路 纽迪希亚纽迪希亚 脂肪乳脂肪乳 氨基酸氨基酸 用给好的细菌用给好的细菌(如益生菌如益生菌)代替给好的抗生素代替给好的抗生素肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract 细菌战胜了很多抗生素细菌战胜了很多抗生素细细菌赢了菌赢了

12、 用免疫调节战胜细菌用免疫调节战胜细菌人类人类赢了吗？赢了吗？致病菌致病菌炎症介质炎症介质 MODS为什么益生菌能干预通往死亡之路的某些环节？为什么益生菌能干预通往死亡之路的某些环节？纤维纤维 细菌作用下细菌作用下 发酵发酵 必需氨基酸必需氨基酸益生菌益生菌-Probiotics 乳酸杆菌乳酸杆菌 Lactobaeiu 分歧杆菌分歧杆菌 双歧杆菌双歧杆菌 Bifidobacteria肠内营养的目标肠内营养的目标 预防细菌过度生长预防细菌过度生长易位、异位易位、异位 肠内营养肠内营养+益生菌益生菌 机械性肠梗阻机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 肠瘘肠瘘 短肠综合症短肠综合症 炎性肠病炎性肠

13、病 重症胰腺炎重症胰腺炎 胆囊炎胆囊炎 越早越好越早越好:一旦循环、呼吸平稳，即应开始一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养启动肠内营养 用而不靠用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能道供能 加用胃肠动力药物加用胃肠动力药物:吗丁啉吗丁啉,西沙必利西沙必利华瑞制药：华瑞制药：瑞素瑞素 瑞代瑞代为糖尿病患者特殊设计为糖尿病患者特殊设计 瑞文瑞文 瑞能瑞能 瑞先瑞先为神经科患者特殊设计，高能为神经科患者特殊设计，高能 量设计，量设计，1.5kal/ml 纽迪希亚制药：纽迪希亚制药：百普素百普

14、素 士强士强 士奇士奇 能全素能全素 能全力能全力美国亚培：美国亚培：益佳益佳糖尿病糖尿病 黑白粉黑白粉凝固乐凝固乐食物凝固粉食物凝固粉 专为吞食食物有困难的人而设计专为吞食食物有困难的人而设计以前现在PVC聚氨酯（华瑞）艾谱力CH8：120cm CH12：120cm CH15：100cm 5个试孔柔软度僵硬柔软舒适度有食道炎、胃炎风险好的耐受性更换每天长期（可达二月）Related to catheter and technical complication Metabolic complication Plasma electrolyte abnormalities Trace metal

15、 deficiencies Zinc,Copper,Selenium,chromium,Biotin deficiency Essential fatty acid deficiency Disorders of glucose metabolism-Hypo-hyperglycemia Liver function derangements ALT Bil Sepsis ICUICU重症患者大多数合并营养不良重症患者大多数合并营养不良 营养支持可有效改善预后，减少并发症，营养支持可有效改善预后，减少并发症，降低死亡率。降低死亡率。肠内营养的治疗作用大于营养支持作用肠内营养的治疗作用大于营养支

16、持作用 营养支持应循序渐进营养支持应循序渐进 血糖水平的监测和调整是重要的支持疗法血糖水平的监测和调整是重要的支持疗法之一之一病例分析病例分析直肠乙状结肠，降结肠高度水直肠乙状结肠，降结肠高度水肿，布满紫黑色凝血块，粘膜肿，布满紫黑色凝血块，粘膜表面大量伪膜形成表面大量伪膜形成 患者女性，患者女性，2323岁岁,于于2004-1-272004-1-27外伤致腰椎体外伤致腰椎体骨折伴完全性截瘫，骨盆骨折，于骨折伴完全性截瘫，骨盆骨折，于2004-2-4 2004-2-4 在在全麻下行腰全麻下行腰2 2椎体次全切除、椎管减压钛网置入椎体次全切除、椎管减压钛网置入术术.入院后使用头孢他定入院后使用头孢他定 3g 2/3g 2/日，共日，共1818天。天。2004-2-72004-2-7开始出现腹痛；开始出现腹痛；2004-2-192004-2-19尿中出现尿中出现WBCWBC、RBCRBC，口服氟哌酸；，口服氟哌酸；2004-2-212004-2-21腹泻加重，黄色稀便，腹泻加重，黄色稀便，WBCWBC满视野，满视野，隐血弱阳性，同时出现心慌、气短，心率隐血弱阳性，同时出现心慌、气短，心率1