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1、关于呼吸机使用的几个基本问题问题1机械通气的目的有哪些?2机械通气的适应症是什么?3机械通气的禁忌症?4呼吸机需要调节那些参数?5常用的呼吸机模式有哪些?机械通气的目的有哪些?机械通气是一种呼吸支持技术,它不能消除呼吸衰竭的病因,它只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的临床目的如下:1 为纠正严重的呼吸性酸中毒,维持恰当的肺泡通气。主要监测pH值和paCO2。整个过程应尽可能维持动脉血pH于正常范围,避免忽酸忽碱的摆动;维持多高的paCO2水平即需要根据患者情况,通常需要维持paCO2于正常水平,某些特殊临床情况,通气的目的也许需要达到paCO2低于正常(例如有意过度
2、通气以降低颅内压),或适当高于正常(例如慢性呼吸衰竭伴急性恶化者,或采用许可高碳酸血症通气策略时)。2 为纠正低氧血症,缓解组织缺氧。机械通气的重要目的是努力维持动脉血氧合达临床可接受水平。主要监测paO2、SaO2和动脉血氧含量(CaO2)等指标,通过增加吸氧浓度(FiO2),增加肺泡通气,加用呼气末正压(PEEP),降低氧耗等措施维持FiO290%约等于paO28.0kPa(60mmHg)。慢性呼吸衰竭患者维持SaO285%或paO26.67kPa(50mmHg),也可以认为基本达到临床可接受最低水平。因为SaO2由血红蛋白和paO2决定,组织氧合和氧的输送直接与心输出量(Qt)和血氧含量
3、(CaO2)相关,因此同期的目的在于迅速改善组织氧合时,这些因素也应重视。3 为缓解呼吸窘迫。当患者自主呼吸十分困难难以忍受时,应用机械通气可缓解呼吸窘迫,直至原发病的逆转或改善。遇到某些特殊临床情况,若欲改善paO2或PH至正常范围,需应用很高的通气条件(如高气道压,大潮气量,过高PEEP或FiO20.6等)使患者面临气压伤(或容量伤)、氧中毒高度危险时,适当降低paO2和PH的通气目标值是合理的。机械通气除了以上目的,有时也可用于以下其他目的。4 为预防或治疗肺不张。胸腹手术后卧床,或神经肌肉疾病导致呼吸机麻痹者易诱发肺不张。应用正压通气可防治肺不张,避免或纠正肺膨胀不全的各种副作用。5
4、为逆转呼吸肌的疲劳。在某些情况下,患者呼吸肌负荷急剧增加,不堪负担。以机械通气代替或辅助自主呼吸,提供机械辅助功以减轻呼吸肌负荷,有利于呼吸肌疲劳的恢复。6 允许镇静剂或神经肌肉阻断剂的应用。当患者需要手术麻醉,进行某些ICU操作,或处于高度焦虑、躁狂、抽搐等疾病状态时,机械通气可保证应用镇静安定药或神经肌肉阻断剂的安全性,而不必担心自主呼吸受抑制的危险。7 为减少全身或心肌耗氧。当额外呼吸功或其他肌肉活动损害全身氧的运输,或产生受损心肌的过渡负荷时,机械通气可降低全身或心肌的氧耗。例如心源性休克、急性左心衰竭或严重的ARDS病例。8 为降低颅内压。遇某些临床情况,如急性闭合性头颅损伤,颅脑外
5、科术后,当颅内压增高时,通过控制性过度通气,使 paC O2降 低 至 3.3 3 4.0 k P a(2530mmHg),可使颅内压降低。(最好检测颅内压)机械通气的适应症有哪些?常规正压通气的适应症中枢神经系统疾病:外伤,出血,感染,水肿,镇痛或安定药物中毒,特发性中枢性肺泡通气不足神经肌肉疾病:多发性肌炎,格林巴利综合征,重症肌无力,肌肉迟缓症,有机磷中毒骨骼肌肉疾病:胸部外伤,脊柱侧弯后凸,即营养不良,皮肌炎,严重营养不良肺部疾病:包括各种肺实质或气道的病变,如婴儿或成人呼吸窘迫综合征,限制性肺疾病,肺栓塞,肺炎,弥漫性肺间质纤维化,慢性气管炎,肺气肿,肺心病的急性恶化,重症哮喘围手术
6、期:各外科手术的常规麻醉和术后管理的需要,心胸腹部和神经外科手术,手术时间延长或需特殊体位,体弱或患有心、肺疾病者需行手术治疗2 应用指征 在掌握通气支持疗法的应用指征时,主要应根据患者的临床情况。患者的呼吸生理指标可作为参考。临床指征:原则上说,凡因各种原因导致严重呼吸衰竭,经一般处理、给氧、药物治疗等效果不佳,病情继续恶化者均应给与通气支持疗法。但在具体临床实施过程中应注意以下几点:A 注意患者的神志、呼吸、吞咽反射。如昏迷、呼吸不规则或呼吸暂停、呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽反射减弱或消失,随时有窒息可能者应立即给予气管插管和机械通气。B 因神经肌肉疾病导致呼吸肌无力或疲劳者,一般说来
7、如肺活量小于1L或15ml/kg,可作选择性插管和机械通气。如肺活量小于10ml/kg(或)PaCO2高于6.0kPa(45mmHg),应立即给予气管插管和机械通气。C严重哮喘患者,机械通气的指征取决于PaCO2水平。如已发生高碳酸血症,PaCO2大于6.0kpa(45mmHg),对药物治疗无反应,应紧急行气管插管和机械通气。如PaCO2=5.3kpa(40-mmHg),可能与呼吸机疲劳和进行性严重气道阻塞有关,也是气管插管和机械通气的相对指征。因为绝大部分哮喘发作的早期,肺泡通气过度,PaCO2降低(4.04.3kpa,即3033mmHg).paCO25.3kpa常反映了临床状态的恶化和早期
8、呼吸衰竭。这种情况下paCO2正常已被称为转折点(the cross-over point),以提高医生对其不祥预兆的重要性的认识。与此不同,慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的机械通气指征既不能仅凭PaCO2水平,而应与严重呼吸性酸中毒相联系,如PH小于7.27.25。因肺泡受损而致呼吸衰竭,包括成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、心源性肺水肿、范围广泛的肺炎、弥漫性肺泡出血综合征等,如发生高碳酸血症和严重的缺氧,再吸入50%以上的氧30分钟后PaO2仍低于6.7kpa(50mmHg),p a C O 2 高 于 9.3 1 0.7 k p a(7080mmHg),pH小于7.27.25,应是机械
9、通气的指征,并加用呼吸末正压(PEEP)。不论何病因,突然发生呼吸浅慢,不规则或呼吸心跳停止,应是气管插管和机械通气的紧急指征。2 成人患者机械通气的生理学标准见表 成人患者机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围)通气力学潮气量(ml/kg)35 (1220)每分通气量(L/分)35 (610)肺活量(ml/kg)1015 (6575)第1秒用力呼气量ml/kg -1.96-2.45 (-7.36-9.8)生理死腔气量/潮气量 0.6 (0.250.4)气体交换指标PaO2(吸氧浓度0.5)kPa 10.7)P(A-B)O2(吸氧浓度1.0)kPa 4660 (3.38.6)PaCO2(kP
10、a)6.78 (4.66.0)循环指标心输出量(L/分)2心脏指数(L/分/m2)90%(约等于8.0kPa或PaO260mmHg),若氧合十分困难,0.5的FiO2不能维持SaO290%,即可加用PEEP,增加平均气道压,应用镇静或肌肉松弛剂,在保证适当心输出量情况下也可适当降低SaO2目标值2.45kPa(25cmH2O),虽可改善PaO2,但因显著影响心输出量和组织器官的血流灌注,组织缺氧反而加重,过高的PEEP应予避免。除了对氧合的影响外,另一集中关注点是如何应用恰当的PEEP防治呼吸机相关肺损伤(ventilator-induced lung injury)。现代不少学者倡导机械通气
11、时常规测定呼吸系统压力-容量(P-V)曲线,认为有以下好处:P-V曲线在低肺容量时可见吸气斜率的陡然改变,称为拐点(inflection point),常反映原来闭合肺单位的大量开启。机械通气时若加用等于或略高于拐点压力水平的PEEP,可显著减少分流而不影响血液动力学,若进一步增加PEEP值,虽可进一步减少分流,但可显著减少心输出量而减少氧向组织的输送。若PEEP值低于拐点,因不能保持末梢气道和肺泡开放,不能避免潮气舒缩周期对肺泡的牵拉和对表面活性物质的积压作用,易致呼吸机相关肺损伤。临床初步测定结果,拐点水平的压力约为0.781.18kPa(812cmH2O)。COPD伴II型呼吸衰竭患者一
12、般不加用PEEP,这是因为这些患者的低氧血症经增加FiO2等措施校正;这些患者常伴有严重肺气肿,加用PEEP对血液动力学影响较大。但近年的研究认为:当COPD患者存在肺过度充气和隐性PEEP(PEEPi)时,加用低水平PEEP(70%85%PEEPi),以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力,可减轻吸气负荷。但若加用PEEP超过PEEPi的85%,即可进一步加重肺过度充气,并影响血液动力学和气体交换。急性左心衰竭时,应用正压通气加用PEEP0.51kPa可取得病情缓解,氧合改善的好效果。严重的支气管哮喘机械通气时加用0.51kPaPEEP(一般不超过2.0kPa)业已证明对哮喘的治疗有好处。机械通
13、气有哪些常用的模式 辅助通气(assisted ventilation,AV)AV由患者吸气用力来触发,触发后呼吸机就以预设的条件提供通气辅助,压力切换型呼吸机提供压力辅助,容量切换型呼吸机提供容量辅助,其主要优点是呼吸机易与自主呼吸同步。ICU中应用AV的主要理由:使自主呼吸与呼吸机协调;减少对镇静剂的需要;预防呼吸肌萎缩;减少机械通气对血流动力学的影响;有利于撤机过程。正确应用AV的关键是恰当调整触发敏感度和预设通气条件。因为呼吸机触发和启开吸气活瓣需要用力,故AV为部分通气支持方式,患者吸气用功约占通常呼吸功的1/3,与呼吸机性能(按需活瓣敏感性和启开延迟,压力或容量供给系统的构造,呼气
14、回路的流量阻抗等)及触发敏感度相关。预设通气条件需恰当,如预设VT过大,可致呼吸性碱中毒。应用AV模式时,机械提供的通气不能根据患者的需要调整。控制通气(controlled ventilation,CV)CV是指患者的呼吸完全由呼吸机控制,即由呼吸机来提供全部呼吸功,实行CV时,患者呼吸用力应被有效抑制。CV常用于:呼吸中枢严重抑制或暂停,如麻醉、中枢神经系统疾病、药物中毒等。重度通气泵衰竭,如呼吸机麻痹、胸部外伤、急性或慢性呼吸衰竭致严重呼吸肌疲劳等情况;可最大限度减轻呼吸机负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳。心肺功能储备耗竭,如循环休克、急性肺水肿、烦躁和焦虑的急性肺损伤(
15、ARDS)患者,CV可增加混合静脉血氧分压,减轻心肺负荷,改善冠脉血流和心肌缺血。实施“非生理性”特殊通气,如反比通气、分侧肺通气、低频通气、许可高碳酸血症通气(permissive hypercapnic ventilation)、有意过度通气(闭合性颅脑外伤,为减少脑血流和降低颅内压)等情况。需对患者的呼吸力学,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、呼吸功等准确测定时。但CV的缺点是:如设置条件不当,易致通气过度或不足;也较常发生自主呼吸与呼吸机不协调,为避免两者对抗,须应用镇静安定剂或肌肉松弛剂,从而可带来药物的各种副作用。应用CV时间过长,易致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。辅助-控制通气(assi
16、t-controlled ventilation,A-CV)A-CV是将AV和CV的特点结合应用,通气一般靠患者触发,但以CV的预设频率作为备用,当吸气用力不能触发或触发频率低于备用频率时,呼吸机以备用频率取代。因此,触发时为辅助通气,没有触发时为控制通气。A-CV是目前临床上最常用模式,它既可提供与自主呼吸基本同步的通气,也能保证通气量。A-CV的缺点:若吸气流速或触发敏感度预设不当,尤其是患者的呼吸中枢驱动增加时,可能消耗呼吸功过多;常需应用镇静剂以便自主呼吸与呼吸机同步;若预设VT过大,易致通气过度;可能使COPD患者的气体陷闭(air trapping)加重;患者的气道阻力或呼吸驱动改变,自主呼吸与呼吸机不同步时,VT也改变。容量预设型A-CV时,患者的呼吸功与触发敏感度,吸气流速(应避免少于40ml/min)及呼吸驱动(发热、贫血、缺氧、疼痛、低血容量、神志清醒程度等许多因素影响呼吸驱动)相关;而压力预设型A-CV时,只要触发,呼吸机就提供足够呼吸流速以迅速达到预设压力平台水平,患者的呼吸功一般不会消耗过多。间歇指令通气(synchronized intermittent m