Sepsis和MODS研究进展.ppt

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1、Sepsis和和MODS研究进展研究进展内容提要内容提要lSIRSlSepsislMODSlSepsis救治指南救治指南一、概一、概 述述 l第一、二次世界大战时休克与急性肾功能衰竭的防第一、二次世界大战时休克与急性肾功能衰竭的防治治 l20世纪世纪80年代提出多器官衰竭（年代提出多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）概念，并进行临床和基础研究）概念，并进行临床和基础研究 l全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS），），SIRS 的提出的提出l因为因为SIRS可导致多器官功

2、能障碍综合征可导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunctional syndrome，MODS)的发生，的发生，目前一些新的观点认为目前一些新的观点认为SIRS、MODS是机体内同是机体内同一病理过程的不同阶段，一病理过程的不同阶段，l在在SIRS、MODS阶段如果未予积极有效治疗，其进阶段如果未予积极有效治疗，其进一步发展则出现多器官功能衰竭，一步发展则出现多器官功能衰竭，SIRS、MODS阶阶段是可逆的段是可逆的 而而MOF阶段则病程不可逆死亡率为阶段则病程不可逆死亡率为80100 二、二、SIRS研究进展研究进展l1991年美国胸科医师学院与危重病学会（年美

3、国胸科医师学院与危重病学会（ACCPSCCM）联席会议联席会议 “全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）”lSIRS可由多种刺激因素引起，除感染因素外，尚可由许可由多种刺激因素引起，除感染因素外，尚可由许多非感染性病理因素引起。多非感染性病理因素引起。lSIRS可出现下列可出现下列2项（但不限于）以上临床表现。（项（但不限于）以上临床表现。（1）体温：体温：38或或90/min。（。（3）呼）呼吸增快：吸增快：20/min或过度换气或过度换气PaCO212109/L或或0.10。SIRS与几个感染相关

4、性概念的鉴别与几个感染相关性概念的鉴别脓毒症（脓毒症（sepsis）：指全身性炎症反应是由感：指全身性炎症反应是由感染引起。其诊断条件与诊断染引起。其诊断条件与诊断SIRS相同。换句相同。换句话说，感染引起的话说，感染引起的SIRS与与sepsis同义。同义。重症脓毒症（重症脓毒症（severe sepsis）：指全身感染：指全身感染伴有器官功能不全，低灌流或低血压，低灌流伴有器官功能不全，低灌流或低血压，低灌流或灌流异常可伴有（也可没有）乳酸中毒，少或灌流异常可伴有（也可没有）乳酸中毒，少尿或急性意识障碍。尿或急性意识障碍。脓毒性休克（脓毒性休克（septic shock）：全身感染伴低：全

5、身感染伴低血压，补充血容量后低血压依然存在，伴有灌血压，补充血容量后低血压依然存在，伴有灌流异常，病人应用正性收缩剂或升压药后可无流异常，病人应用正性收缩剂或升压药后可无低血压表现低血压表现。ACCP/SCCM联席会 1991年SIRS的发生机制的发生机制l全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放许多炎性介全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放许多炎性介质及细胞因子，这是构成多器官功能损害及衰竭的基本因质及细胞因子，这是构成多器官功能损害及衰竭的基本因素。素。l非感染性损伤，可以缺血再灌流损伤（非感染性损伤，可以缺血再灌流损伤（ischemia reperfusion injury，I/R）

6、为例。）为例。I/R对机体的刺激，首先对机体的刺激，首先导致组织与细胞的炎性介质表达，激活多形核白细胞导致组织与细胞的炎性介质表达，激活多形核白细胞（PMN）及血管内皮细胞，被激活的）及血管内皮细胞，被激活的PMN通过通过L-selectin与内皮细胞的与内皮细胞的P-selectin产生间歇黏附及滚动，产生间歇黏附及滚动，PMN的的CDll/CDl8与内皮细胞的与内皮细胞的ICAM-1发生反应，促使发生反应，促使PMN与内与内皮细胞牢固粘连，在血管外趋化因子影响下，皮细胞牢固粘连，在血管外趋化因子影响下，PMN向血管向血管外游走，外游走，PMN在游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物在游走过程

7、中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等，导致组织损伤。等，导致组织损伤。l各种感染与非感染性刺激对机体组织可造成直接损伤或急各种感染与非感染性刺激对机体组织可造成直接损伤或急性损伤，也可称之为原发性损伤。而由多种炎性介质及细性损伤，也可称之为原发性损伤。而由多种炎性介质及细胞因子释放引起的瀑布样炎症反应，可造成机体组织间接胞因子释放引起的瀑布样炎症反应，可造成机体组织间接损伤或慢性损伤，也可称之为继发性损伤，正是这些继发损伤或慢性损伤，也可称之为继发性损伤，正是这些继发性损伤往往能左右危重病的转归及预后。性损伤往往能左右危重病的转归及预后。SIRS的发展阶段的发展阶段 l最初阶段最初阶段：机体对创伤或

8、感染的反应是局部炎性介质及细：机体对创伤或感染的反应是局部炎性介质及细胞因子的释放，这有助于创伤修复及增加对抗病原体的细胞因子的释放，这有助于创伤修复及增加对抗病原体的细胞，然而细胞因子在微环境中的作用尚缺乏深入认识。胞，然而细胞因子在微环境中的作用尚缺乏深入认识。l第二阶段第二阶段：此时仅有少量（难以检测）炎性介质及细胞因：此时仅有少量（难以检测）炎性介质及细胞因子释放到血循环中去。局部细胞因子释放是机体防卫功能子释放到血循环中去。局部细胞因子释放是机体防卫功能的体现，表现在巨噬细胞及血小板数量增多，生长因子也的体现，表现在巨噬细胞及血小板数量增多，生长因子也受到刺激，这些都是急性反应期机体

9、防卫功能的体现，不受到刺激，这些都是急性反应期机体防卫功能的体现，不应视为异常。机体通过炎性介质的下调以及细胞因子的拮应视为异常。机体通过炎性介质的下调以及细胞因子的拮抗等复杂的网络调节机制达到对最初炎症反应的监控，实抗等复杂的网络调节机制达到对最初炎症反应的监控，实现伤口愈合，感染清除，内稳态恢复。如果机体不能恢复现伤口愈合，感染清除，内稳态恢复。如果机体不能恢复内稳态，则将进入第三阶段。内稳态，则将进入第三阶段。l第三阶段第三阶段：严重全身反应开始，此时炎性介质及细胞因子：严重全身反应开始，此时炎性介质及细胞因子的有害作用超过保护作用，当循环中充满炎性介质及细胞的有害作用超过保护作用，当循

10、环中充满炎性介质及细胞因子时，微血管壁完整性遭破坏，从而进入终末器官造成因子时，微血管壁完整性遭破坏，从而进入终末器官造成新的损伤，如果这些炎症不能被逆转，终将导致新的损伤，如果这些炎症不能被逆转，终将导致MODS及及至死亡至死亡。SIRS与与 细胞因子、炎性介质细胞因子、炎性介质l很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞在炎症很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞在炎症反应中起着重要作用，中性白细胞及内皮细胞的黏附反应中起着重要作用，中性白细胞及内皮细胞的黏附分子则对它们起到调控作用，因此，对多种炎性介质、分子则对它们起到调控作用，因此，对多种炎性介质、细胞因子、白细胞及内皮细胞黏附分子的

11、深入研究具细胞因子、白细胞及内皮细胞黏附分子的深入研究具有重要意义。有重要意义。l全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRS）或全身性感染）或全身性感染（sepsis）病人的血循环中可发现许多细胞因子及炎）病人的血循环中可发现许多细胞因子及炎性介质存在。最早发现的内源性介质是性介质存在。最早发现的内源性介质是TNF及及IL-1，以后陆续发现了许多细胞因子，中性白细胞脱颗粒产以后陆续发现了许多细胞因子，中性白细胞脱颗粒产物，血小板及其表面形成的凝血因子，补体片段，血物，血小板及其表面形成的凝血因子，补体片段，血小板激活因子及花生四烯酸衍生物，还有许多新的趋小板激活因子及花生四烯酸衍生物

12、，还有许多新的趋化因子（化因子（chemokines）及细胞因子正在被发现或等）及细胞因子正在被发现或等待发现。待发现。Sepsis概述概述 脓毒症(Sepsis)是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克(Septic Shock)、多器官功能障碍综合征(M iple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)的重要原因Sepsis定义定义l宿主对微生物感染的全身性炎症反应宿主对微生物感染的全身性炎症反应 脓毒症=感染+SIRS 严重脓毒症=脓毒症+急性器官功能不全 脓毒性休克=脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压 MODS超过一个

13、器官的功能不全 诊断不需要阳性的血培养结果 19921992年美国胸科医师协会与危重病医学会年美国胸科医师协会与危重病医学会Progression of diseaseMortality of disease stateSepsis的发病率l 全球每年有超过1千8百万重症Sepsis的病例 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总和。l重症Sepsis每年的发病率为千分之三。l近十年增长了139%，每年1.5比率增长。l2020年美国每年就会增加一百万病例。l美国1992年统计：SICUl每名MODS患者平均花费：15万美元l死亡人数占整个ICU死亡人数的50%。l是当今外科危重病人第一位

14、的死因。Sepsis的死亡率(在非心血管疾病ICU内重症Sepsis是死亡的首要原因)l1995年美国人口调查的数据显示每年大约有21万5000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。l每年有13万5000个欧洲人死于此症。l地球上每天大概有1,400人死于该症。l美国的第十位死亡原因。l由于很多患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是Sepsis，所以真实的数字可能要再高出50还多。Sepsis的死亡率l美国每小时有美国每小时有25例死于例死于severe sepsis或或septic shock，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、

15、结肠癌、胰腺癌、前列腺癌病死人数的总和。前列腺癌病死人数的总和。l心肌梗死是公认的常见病和多发病，但实际上心肌梗死是公认的常见病和多发病，但实际上severe sepsis和和septic shock与心肌梗死具有同样的发生率，与心肌梗死具有同样的发生率，不同的是随着医疗技术的进步，心肌梗死的发病率和不同的是随着医疗技术的进步，心肌梗死的发病率和病死率均明显下降，而病死率均明显下降，而severe sepsis和和septic shock的发生率和病死率居高不下。的发生率和病死率居高不下。The Task Force on the management of AMI of the E.S.C.

16、Eur Heart J 1996;17:43-63Topol EJ and GUSTO V investigators.Lancet 1997;394:1569-81不像对艾滋病、心肌梗死等疾病，人们迄今还缺乏对sepsis高发生率和高病死率的警觉。sepsis的病理生理学尚不完全清楚。对sepsis缺乏一致接受的诊断标准。对sepsis缺乏特异性的检查以能够进行可靠的诊断。缺乏特异性的治疗方法。目前对sepsis治疗和研究的文章尚不完整。许多涉及sepsis治疗的医务工作者缺乏相应的知识和训练。severe sepsis和多器官功能障碍综合征（MODS）在临床上几乎难以鉴别。面临一系列严重的困难和问题：Sepsisl病原菌病原菌 细菌，病毒，立克次体，真菌细菌，病毒，立克次体，真菌l革兰氏阴性杆菌最常见革兰氏阴性杆菌最常见l原发病灶原发病灶 肺脏、生殖泌尿道、肝胆胃肠道或皮肤、软组织 2030找不到原发病灶，尤其有肝硬化、癌症或其他慢性消耗疾病Sepsisl侵袭性操作，如血管导管、尿道导管等的广泛侵袭性操作，如血管导管、尿道导管等的广泛应用应用lCDC国家院内感染监测（国家院内感染监