ICU中常见病原体的抗菌药物选择.ppt

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1、v 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌v 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌v 肠杆菌科菌肠杆菌科菌v MRSAv 肠球菌肠球菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumanniiQ1:是定植还是感染？是定植还是感染？多数定植、少数感染以下情况为致病菌可能性大n 无菌部位（血或体液等）生长者：致病；n 呼吸道标本：痰涂片发现革兰阴性球杆菌，且与白细胞密切相关或被吞噬；n 患者感染无其他病原体可解释；n 经相应治疗有效者（回顾性）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌Q2:针对耐亚胺培南的菌株如何选择抗菌药物？针对耐亚胺培南的菌株如何选择抗菌药物？舒巴坦舒巴坦米诺环素米诺环素其他碳青霉烯其他碳青霉烯利福平利福

2、平阿米卡星阿米卡星舒巴坦舒巴坦v 推荐推荐6g/d，v 肾功异常时减量（延长给药间期）肾功异常时减量（延长给药间期）但对舒巴坦耐药率在上升但对舒巴坦耐药率在上升v对头孢哌酮对头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 R 15.5%vN=486 Wang H,Chen M,Ni Y et al.Int J Antimicrob Agents 2010;35:227-34.2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）v 舒巴坦耐药舒巴坦耐药没有统一方案没有统一方案可考虑可考虑含舒巴坦制剂含舒巴坦制剂+米诺环素米诺环素+/-碳青霉稀碳青霉稀

3、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa v 问题问题1：痰培养阳性何时需要治疗？：痰培养阳性何时需要治疗？n 其他部位培养出其他部位培养出PSAn 痰涂片中发现痰涂片中发现G-菌与白细胞相关度高，培养中仅菌与白细胞相关度高，培养中仅PSA生长生长n 原有抗感染疗效不佳原有抗感染疗效不佳n 现有感染尚无别的病原体可解释现有感染尚无别的病原体可解释v v 问题问题2：痰培养中分离到：痰培养中分离到PSA和其他菌，谁是致病菌可能和其他菌，谁是致病菌可能性大？性大？痰培养中常见的定植菌痰培养中常见的定植菌n 嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌n 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍

4、尔德菌n 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌n 肠球菌肠球菌n 念珠菌念珠菌PSA+ACB 均覆盖均覆盖 含舒巴坦制剂含舒巴坦制剂PSA+SA 均覆盖均覆盖PSA+肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 均覆盖均覆盖 碳青霉烯碳青霉烯v 问题问题3：PSA对测试药物全部对测试药物全部R，如何选择？，如何选择？1.亚胺培南亚胺培南 R 美洛培南美洛培南 R或帕尼培南或帕尼培南 R中国一项多中心研究中国一项多中心研究（n=548)IMP R=23.7%MER R=13.9%Wang H,Chen M,Ni Y et al.Int J Antimicrob Agents 2010;35:227-34.2010年

5、年14家医院家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）2.头孢他啶、氨曲南和阿米卡星三联在体外头孢他啶、氨曲南和阿米卡星三联在体外展现出对展现出对PDR菌株的协同杀菌作用，但临菌株的协同杀菌作用，但临床疗效尚需评估床疗效尚需评估Oie S,Uematsu T,Sawa A et al.J Antimicrob Chemother 2003;52:911-4.v 3.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦？舒巴坦？资料不多，我院部分资料不多，我院部分IMP R菌株对该药菌株对该药 Iv 4.利福平利福平部分PDR菌株对利福平S肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 Enterobacteriaceae

6、vQ1：ICU中常见有哪些肠杆菌科细菌中常见有哪些肠杆菌科细菌l 大肠埃希菌大肠埃希菌l 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌l 粘质沙雷菌粘质沙雷菌l 其他：产酸克雷白菌、阴沟肠杆菌、弗氏柠檬其他：产酸克雷白菌、阴沟肠杆菌、弗氏柠檬酸菌、变形杆菌酸菌、变形杆菌vQ2:ICU中肠杆菌科细菌主要导致哪些感染？中肠杆菌科细菌主要导致哪些感染？n 肺炎：肺克、大肠、粘沙肺炎：肺克、大肠、粘沙n 败血症：大肠、肺克、粘沙败血症：大肠、肺克、粘沙n 腹腔感染：大肠、肺克、阴沟腹腔感染：大肠、肺克、阴沟n UTI：大肠、变形、肺克：大肠、变形、肺克n 伤口：大肠、肺克、阴沟、粘沙伤口：大肠、肺克、阴沟、粘沙v Q3：

7、ICU中肠杆菌科细菌感染的主要选择中肠杆菌科细菌感染的主要选择n 碳青霉烯，然后降阶梯碳青霉烯，然后降阶梯 强效杀菌剂、临床成功率高强效杀菌剂、临床成功率高 对肠杆菌科细菌中常见的对肠杆菌科细菌中常见的ESBL和和AmpC酶均酶均稳定稳定 碳青霉烯类耐药率低碳青霉烯类耐药率低2010年年14家医院家医院9225株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）对碳青霉烯类的耐药率上升较快（由09的约0.5%上升到约1.5%）2010年年14家医院家医院5529株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）对碳青霉烯类的耐药率大幅上升（由09的约2%上升到9%）v Q4：碳青霉烯耐药时，如何选药？：碳青

8、霉烯耐药时，如何选药？n 多粘菌素或替加环素？均无药n 碳青霉烯耐药水平低（MIC 2h并在滴注前使用抗组胺药物；v 对于严重感染推荐监测万古霉素谷浓度（推荐浓度为15-20 mg/L）v 对肾功不全、正接受透析、分布容积波动大者也推荐监测谷浓度v不推荐持续滴注 万古霉素（续）万古霉素（续）v MIC 2 mg/L换药：利奈唑胺、达托霉素等换药：利奈唑胺、达托霉素等不推荐换为去甲万古霉素或替考拉宁不推荐换为去甲万古霉素或替考拉宁万古霉素不同厂家的差异很大万古霉素不同厂家的差异很大Antimicrob.Agents Chemother.2010;54:3271-3279.替考拉宁替考拉宁v 疗效

9、与万古霉素相同，但副作用（肾毒性和皮疗效与万古霉素相同，但副作用（肾毒性和皮疹）较低疹）较低 Cochrane Database of Systematic Reviews 2010,Issue 6.Art.No.:CD007022.DOI:10.1002/14651858.CD007022.pub2 去甲万古霉素去甲万古霉素v 为国内万古霉素仿制品，较万古霉素少一个甲为国内万古霉素仿制品，较万古霉素少一个甲基，仅在国内使用基，仅在国内使用v 临床作用和不良反应与万古霉素类似临床作用和不良反应与万古霉素类似v 理论上的优势理论上的优势v 组织渗透性好，万古霉素在肺泡上皮衬液中渗透非常有组织渗透

10、性好，万古霉素在肺泡上皮衬液中渗透非常有限限v 抑制蛋白合成，减少细菌毒素合成抑制蛋白合成，减少细菌毒素合成v 较快的杀菌活性较快的杀菌活性v Meta分析并不支持利奈唑胺在治疗分析并不支持利奈唑胺在治疗HAP时优于万古霉时优于万古霉素素v Walkey AJ,et al.Chest.2010 doi.10.1378/chest.10-155 利奈唑胺利奈唑胺其他其他v 四环素类：多西环素、米诺环素和替加环素四环素类：多西环素、米诺环素和替加环素对金葡菌抑菌剂，主要用于皮肤软组织感染，对能对金葡菌抑菌剂，主要用于皮肤软组织感染，对能否治疗深部感染尚无足够证据否治疗深部感染尚无足够证据v 利福平

11、：对金葡菌为杀菌剂、细胞内浓度高利福平：对金葡菌为杀菌剂、细胞内浓度高耐药产生快，不能单用耐药产生快，不能单用v 600mg qd 或者或者300mg bid或或300mg tidv 克林霉素：抑菌剂、对部分金葡菌有效（我国克林霉素：抑菌剂、对部分金葡菌有效（我国耐药率较高），骨关节和脓肿渗透佳，但耐药率较高），骨关节和脓肿渗透佳，但CSF通通透差。透差。肠球菌肠球菌 EnterococcivQ1：ICU中常见的肠球菌种类？中常见的肠球菌种类？n 粪肠球菌 E.faecalis n 屎肠球菌 E.faeciumn 其他：酪黄肠球菌(E.casseliflavus)、鹑鸡肠球菌(E.gallin

12、arum)vQ2:ICU中肠球菌主要导致哪些感染？中肠球菌主要导致哪些感染？n 腹腔感染腹腔感染n 导管相关导管相关BSI：n 尿路感染尿路感染v Q3 腹腔感染时合适需要经验性覆盖肠球菌？腹腔感染时合适需要经验性覆盖肠球菌？n 医院获得性腹腔感染，尤其是医院获得性腹腔感染，尤其是n 手术后手术后n 接受过头孢菌素接受过头孢菌素n 免疫受损者免疫受损者n 有瓣膜性心脏病有瓣膜性心脏病n 有血管内植入物（包括导管）者有血管内植入物（包括导管）者2010 IDSA指南指南v Q4：经验性覆盖时是否需要针对：经验性覆盖时是否需要针对VRE？n 肝移植者，腹腔感染源自肝胆系统肝移植者，腹腔感染源自肝胆系统n 有有VRE定植者定植者v Q5：肠球菌的抗菌药物选择：肠球菌的抗菌药物选择非非VREn 万古霉素万古霉素n 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦n 氨苄西林氨苄西林VREn 利奈唑胺利奈唑胺