结直肠肿瘤围术期处理及腹腔镜手术.ppt

《结直肠肿瘤围术期处理及腹腔镜手术.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结直肠肿瘤围术期处理及腹腔镜手术.ppt（44页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、中国结直肠癌发病逐年上升中国结直肠癌发病逐年上升19801980年年7.987.98万万19851985年年9.129.12万万+14.2%+14.2%20022002年年15.115.1万万+65.6%+65.6%20052005年年17.217.2万万+13.9%+13.9%*每年递增每年递增4.2%4.2%（上海，（上海，1973-19931973-1993年）年）*杨玲等.中国卫生统计，2005；22（4）：218-231中国结直肠癌发病率也在上升中国结直肠癌发病率也在上升年份200020022005发病率（1/10万）男14.013.315.0女9.510.09.7合计23.523.

2、324.7中国结直肠癌发病与死亡数中国结直肠癌发病与死亡数200020022005发病（万）14.515.117.2死亡（万）8.38.69.914.514.515.115.117.217.28.38.38.68.69.99.90 05 5101015152020200020002002200220052005发病发病死亡死亡万万年份年份In 2000 year,rank:11正正 常常上上 皮皮增增 生生微腺瘤微腺瘤早早 期期腺腺 瘤瘤中中 期期腺腺 瘤瘤晚晚 期期腺腺 瘤瘤 癌癌浸浸 润润转转 移移基基 因因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23

3、?其它其它?大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图Cancer:lateCancer:curableNormalHyperpro-liferationrasp53DNA hypo-methylationDCCAPCChromosomalInstabilityPathwayLOHMSI markersBat-26 etc?MicrosatelliteInstabilityPathwayTGF1RIIBaxIGFIIRMethylationPathway;P16,MLH1目前肿瘤治疗的现状目前肿瘤治疗的现状Current status of cancer therapy目前肿

4、瘤治疗的现状目前肿瘤治疗的现状肿瘤营养学肿瘤营养学Nutritional oncology 癌性恶液质的临床概况癌性恶液质的临床概况 治疗的耐受性降低治疗的耐受性降低 生活质量低下生活质量低下 住院日延长住院日延长 生存率下降生存率下降恶液质恶液质的治疗的治疗原则原则胃肠肿瘤病人营养不良高发胃肠肿瘤病人营养不良高发1.目前全球每年大约有目前全球每年大约有200万肿瘤患者死于严重的营万肿瘤患者死于严重的营养不良养不良2.胃肠肿瘤病人营养不良发生率约为胃肠肿瘤病人营养不良发生率约为60%85%胃肠肿瘤病人营养不良的影响胃肠肿瘤病人营养不良的影响因素因素1.食欲减退食欲减退2.抗肿瘤治疗：手术放疗化

5、疗等抗肿瘤治疗：手术放疗化疗等3.物质代谢改变：糖蛋白质脂肪物质代谢改变：糖蛋白质脂肪4.能量消耗增加能量消耗增加5.社会心理因素的作用社会心理因素的作用营养不良对患者的影响营养不良对患者的影响1.对疾病进展和治疗效果的影响对疾病进展和治疗效果的影响2.对生活质量的影响对生活质量的影响pFast-track surgery Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery BMJ.2001;322(7284):473-6Fast-track surgery Kehlet H,Wilmore DW Fast-trac

6、k surgery.Br J Surg.2005;92(1):3-4 监测不良反应及预后不需肠道准备保持体温及手术室内温度早期下床活动口服非阿片类止痛剂NSAIDs不禁饮食 术前2h进水及碳水化合物不放鼻胃管中胸段硬膜外止痛麻醉Fast track surgery 的处理措施与传统方法有很多不同之处的处理措施与传统方法有很多不同之处缩短抗生素时间控制性输液不常规放置引流管术后早期口服进食术前教育 器官功能准备在胃肠癌手术研究的结果在胃肠癌手术研究的结果并发症并发症FTS组组传统手术组传统手术组10.0%(4/40)17.5%(7/40)吻合口瘘00腹腔感染00恶心呕吐1（再插胃管减压）1（需要

7、去除鼻胃管）肺部感染12切口渗液12肠梗阻01尿路感染01再入院1（腹胀 入院输液2天）0术后并发症的观察术后并发症的观察21世纪胃肠外科面临新的挑战世纪胃肠外科面临新的挑战 知识全面 医学知识、数字知识、人文知识 技术全面 内镜、开放、腹腔镜、机器人结直肠癌的外科手术治疗结直肠癌的外科手术治疗开放手术开放手术腹腔镜手术腹腔镜手术3D腹腔镜手术腹腔镜手术机器人手术机器人手术腹腔镜与结肠癌腹腔镜与结肠癌 COST的结果的结果N Engl J Med 2004;350:2050-9.ConclusionsIn this multi-institutional study,the rates of

8、recurrent cancer were similar after laparoscopically assisted colectomy and open colectomy,suggesting that the laparoscopic approach is an acceptable alternative to open surgery for colon cancer.腹腔镜与结肠癌腹腔镜与结肠癌 AdvantagesLess blood lossRadicality of resection not differEarlier recovery of bowel funct

9、ionFewer analgesicsShorter hospital stayMorbidity and mortality 28 days after colectomy did not differConclusion：Laparoscopic surgery can be used for safe and radical resection of cancer in the right,left,and sigmoid colon.Lancet Oncol 2005;6:47784直肠癌直肠癌TME手术（手术（total mesorectal excision）TME手术最早由英国的

10、手术最早由英国的Heald提出，已经成为直肠癌的标准治疗术式提出，已经成为直肠癌的标准治疗术式TME强调完整的切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血强调完整的切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血管，同时切除的直肠系膜达提肛肌水平或超过肿瘤下缘管，同时切除的直肠系膜达提肛肌水平或超过肿瘤下缘5CMTME同时强调直视下锐性切除，保证了系膜切除的完整性和植物神经同时强调直视下锐性切除，保证了系膜切除的完整性和植物神经的保留的保留多个国家的相关研究报道，多个国家的相关研究报道，TME手术使直肠癌的局部复发率由手术使直肠癌的局部复发率由30%降降至至5%8%，各期综合，各期综合5年生存

11、率由年生存率由48%50%提高到提高到68%74%。TME手术原则手术原则(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离直视下在骶前间隙中进行锐性分离;(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损保持盆筋膜脏层的完整无破损;(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5 cm,肠管切除至少距肿瘤肠管切除至少距肿瘤远端远端2 cm。TME手术方式手术方式术中先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和术中先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏

12、层、壁层筋膜之间将左右腹下神随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性肌平面，保持脏层筋膜的完整性在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。结肠癌结肠癌CME手术手术（complete mesocolic excision）随着随着TME手术的推广，直肠癌与结肠癌疗效的差距在不断缩小，而

13、结手术的推广，直肠癌与结肠癌疗效的差距在不断缩小，而结肠癌手术的研究进展不大，没有明显改善疗效肠癌手术的研究进展不大，没有明显改善疗效2009年霍恩伯格（年霍恩伯格（Hohenberger）首次提出了）首次提出了CME（结肠癌全结肠（结肠癌全结肠系膜切除）的概念系膜切除）的概念他们回顾性分析了他们回顾性分析了1978年至年至2002年间的年间的1329例结肠癌根治手术，发例结肠癌根治手术，发现施行了现施行了CME手术的病例手术的病例5年复发率由年复发率由6.5%降低至降低至3.6%，5年生存率年生存率由由82.1%提升至提升至89.1%。TME阐述了根据胚胎解剖学平面将壁层筋膜与脏层筋膜锐性分

14、离，然阐述了根据胚胎解剖学平面将壁层筋膜与脏层筋膜锐性分离，然而这个平面不仅局限于直肠及其系膜，而这个平面不仅局限于直肠及其系膜，在左侧，其可延伸至乙状结肠及降结肠，最终到胰腺后方之前包含了在左侧，其可延伸至乙状结肠及降结肠，最终到胰腺后方之前包含了胰头十二指肠、盲肠、升结肠及系膜根部。胰头十二指肠、盲肠、升结肠及系膜根部。与直肠相同，结肠的淋巴引流走行于动脉旁，因此与直肠相同，结肠的淋巴引流走行于动脉旁，因此结肠系膜如同信封结肠系膜如同信封一样被两层脏层筋膜所覆盖一样被两层脏层筋膜所覆盖。CME概念的提出正是基于这个解剖学基础，它包括壁层筋膜与脏层概念的提出正是基于这个解剖学基础，它包括壁层

15、筋膜与脏层筋膜间的锐性分离，同时避免任何可能导致肿瘤播散的脏层筋膜破损。筋膜间的锐性分离，同时避免任何可能导致肿瘤播散的脏层筋膜破损。此外，结肠血管的起始部必须被完整暴露并于根部结扎，以达到最大此外，结肠血管的起始部必须被完整暴露并于根部结扎，以达到最大的淋巴结清扫范围，从而提高患者的生存率。的淋巴结清扫范围，从而提高患者的生存率。There were 34 articles comprising 12 retrospective studies,9 prospectivestudies,13 original articles including case series,observatio

16、nal studies and editorials.Of the prospective studies,four reported an increased lymph node harvest and a survival benefit.The others reported an improvement in the quality of the specimen as assessed by histopathological examination.Laparoscopic CME has the same oncological outcome when compared with open surgery but completeness of excision during laparoscopy may be compromised for tumours in the transverse colon.