多发性骨髓瘤.ppt

《多发性骨髓瘤.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多发性骨髓瘤.ppt（63页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、浆细胞病浆细胞病 要点：要点：1、存在克隆性浆细胞或（和）单克隆免疫球、存在克隆性浆细胞或（和）单克隆免疫球蛋白是浆细胞病的共同特征；蛋白是浆细胞病的共同特征；2、多发性骨髓瘤的诊断依赖于骨髓或其他组、多发性骨髓瘤的诊断依赖于骨髓或其他组织存在克隆性浆细胞。血清或（和）尿中存在织存在克隆性浆细胞。血清或（和）尿中存在单克隆免疫球蛋白以及典型的溶骨性骨质破坏；单克隆免疫球蛋白以及典型的溶骨性骨质破坏；3、自身造血干细胞支持下的大剂量化疗可显、自身造血干细胞支持下的大剂量化疗可显著改善年轻患者的预后。著改善年轻患者的预后。浆细胞病（浆细胞病（plasma cell disordersplasma

2、cell disorders）：）：是一组克隆性浆细胞或浆细胞样淋巴细是一组克隆性浆细胞或浆细胞样淋巴细胞增生性疾病；胞增生性疾病；血清或（和）尿中出现单克隆免疫球蛋血清或（和）尿中出现单克隆免疫球蛋白（白（monoclonal protein,Mmonoclonal protein,M蛋白）。蛋白）。本组疾病包括：本组疾病包括：意义未明的意义未明的单克隆免疫球蛋白血症单克隆免疫球蛋白血症（monoclonal monoclonal gammopathy of undetermined significance,MGUSgammopathy of undetermined significan

3、ce,MGUS）；）；浆细胞瘤浆细胞瘤（包括孤立性骨浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤）；（包括孤立性骨浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤）；免疫球蛋白沉积病免疫球蛋白沉积病（包括原发性淀粉样变性及系统性（包括原发性淀粉样变性及系统性轻链和重链沉积病）；轻链和重链沉积病）；POEMSPOEMS综合征综合征；WaldenstromWaldenstrom巨球蛋白血症巨球蛋白血症（Waldenstiom Waldenstiom macroglobulinemia,WMmacroglobulinemia,WM）；）；重链病重链病（heavy chaindiseaseheavy chaindisease）；）；其中以其中以MG

4、USMGUS为最常见，其次为为最常见，其次为MMMM。多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤是一种以骨髓中单克隆浆细胞大多发性骨髓瘤是一种以骨髓中单克隆浆细胞大量增生为特征的恶性疾病；量增生为特征的恶性疾病；克隆性浆细胞直接侵润组织和器官及其分泌的克隆性浆细胞直接侵润组织和器官及其分泌的M M蛋白直接导致临床上的各种症状；蛋白直接导致临床上的各种症状；其中以贫血、骨骼疼痛或溶骨性骨质破坏、高其中以贫血、骨骼疼痛或溶骨性骨质破坏、高钙血症和肾功能不全为其特征。；钙血症和肾功能不全为其特征。；MMMM发病率约占造血系统肿瘤的发病率约占造血系统肿瘤的10%10%，多发生于，多发生于中、老年人，中位发

5、病年龄约为中、老年人，中位发病年龄约为6565岁；岁；男女发病比例为男女发病比例为3 3：2 2。【病因与发病机制】【病因与发病机制】病因尚未明确，可能与电离辐射、化学病因尚未明确，可能与电离辐射、化学毒物、遗传倾向性、长期抗原刺激和某毒物、遗传倾向性、长期抗原刺激和某些病毒感染有关。些病毒感染有关。目前认为目前认为MMMM的发生和进展是一个多步骤的发生和进展是一个多步骤过程，其间发生了一系列细胞遗传学或过程，其间发生了一系列细胞遗传学或基因改变。基因改变。MMMM细胞起源于生发中心后，经历过抗原选择的细胞起源于生发中心后，经历过抗原选择的记忆记忆B B细胞或浆细胞，在骨髓瘤发生早期已存细胞或

6、浆细胞，在骨髓瘤发生早期已存在遗传学改变，包括在遗传学改变，包括IgHIgH基因易位、多种染色基因易位、多种染色体三体相关的超二倍、体三体相关的超二倍、1313号染色体序列丢失和号染色体序列丢失和CyelinD1CyelinD1基因异常表达。基因异常表达。这些改变没有明显促进浆细胞增生，但是增加这些改变没有明显促进浆细胞增生，但是增加了其对增殖刺激的敏感性。了其对增殖刺激的敏感性。MMMM的发病和进展还需要经历的发病和进展还需要经历“二次打击二次打击”：包：包括括MAPK/STAT3MAPK/STAT3途径（途径（N-rasN-ras、K-rasK-ras、FGFR3FGFR3）和和NFkBN

7、FkB途径的激活突变、途径的激活突变、C-MYCC-MYC基因异常表达基因异常表达以及以及RB1RB1途径和途径和p53p53途径的失活突变等。途径的失活突变等。【临床表现】【临床表现】大部分患者慢性起病，早期可无症状，大部分患者慢性起病，早期可无症状，随疾病进展，骨髓细胞负荷或（和）随疾病进展，骨髓细胞负荷或（和）M M蛋蛋白水平逐渐增加，出现各种症状和体征。白水平逐渐增加，出现各种症状和体征。（一）骨骼破坏（一）骨骼破坏 骨髓瘤细胞分泌一些破骨活性因子促进骨髓瘤细胞分泌一些破骨活性因子促进破骨细胞的骨吸收，抑制成骨细胞，减破骨细胞的骨吸收，抑制成骨细胞，减少骨形成。少骨形成。骨痛是最常见的

8、早期症状，见于骨痛是最常见的早期症状，见于80%80%的首的首诊病例。诊病例。2/32/3的患者可发生病理性骨折。的患者可发生病理性骨折。（二）贫血（二）贫血 见于见于3/43/4患者，多为轻、中度贫血；患者，多为轻、中度贫血；由瘤细胞浸润骨髓、肿瘤细胞因子抑制由瘤细胞浸润骨髓、肿瘤细胞因子抑制造血、肾功能损害导致内源性促红细胞造血、肾功能损害导致内源性促红细胞生成素生成减少以及红细胞寿命缩短等生成素生成减少以及红细胞寿命缩短等因素造成。因素造成。（三）肾功能不全（三）肾功能不全 循环中的大量游离轻链超过近曲小管的循环中的大量游离轻链超过近曲小管的重吸收能力，导致肾小管堵塞，发生急重吸收能力，

9、导致肾小管堵塞，发生急性或慢性肾功能衰竭。性或慢性肾功能衰竭。此外，肾脏病变还与轻链或（和）其降此外，肾脏病变还与轻链或（和）其降解片段引起淀粉样变性以及高钙血症、解片段引起淀粉样变性以及高钙血症、高尿酸血症、高粘滞综合征和瘤细胞浸高尿酸血症、高粘滞综合征和瘤细胞浸润等多种因素有关。润等多种因素有关。（四）高钙血症（四）高钙血症 约见于约见于15%15%患者；患者；主要由于广泛的溶骨性改变和肾功能不主要由于广泛的溶骨性改变和肾功能不全所致；全所致；少数患者由于骨髓瘤细胞产生甲状旁腺少数患者由于骨髓瘤细胞产生甲状旁腺激素相关蛋白而诱发。激素相关蛋白而诱发。（五）发热与感染（五）发热与感染 主要与

10、正常免疫球蛋白严重减少有关；主要与正常免疫球蛋白严重减少有关；疾病晚期与粒细胞缺乏有关。疾病晚期与粒细胞缺乏有关。（六）出血倾向（六）出血倾向 以鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜为多见；以鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜为多见；主要与主要与M M蛋白吸附于血小板表面、包裹凝蛋白吸附于血小板表面、包裹凝血因子以及沉积于血管壁等因素有关；血因子以及沉积于血管壁等因素有关；晚期由于骨髓功能衰竭，血小板数量明晚期由于骨髓功能衰竭，血小板数量明显减少，可发生严重出血。显减少，可发生严重出血。（七）髓外浸润（七）髓外浸润 瘤细胞可以从骨髓迁移至髓外任何部位瘤细胞可以从骨髓迁移至髓外任何部位生长，累及软组织形成局部肿块

11、称之为生长，累及软组织形成局部肿块称之为髓外浆细胞瘤；髓外浆细胞瘤；累及外周血造成外周血浆细胞计数累及外周血造成外周血浆细胞计数2.0X109/L2.0X109/L时称为时称为浆细胞白血病浆细胞白血病（plasma plasma cell lrukemia,PCLcell lrukemia,PCL），为本病终末期表），为本病终末期表现，预后极差。现，预后极差。（八）淀粉样变性八）淀粉样变性 系轻链沉积于器官或组织所致；系轻链沉积于器官或组织所致；常累及皮肤、舌、心脏等部位；常累及皮肤、舌、心脏等部位；临床上表现为皮肤粘膜出血、舌和腮腺临床上表现为皮肤粘膜出血、舌和腮腺肥大、心肌肥厚、腹泻、关节

12、疼痛以及肥大、心肌肥厚、腹泻、关节疼痛以及周围神经病变等；周围神经病变等；较常见于较常见于IgDIgD型及型及轻链型骨髓瘤。轻链型骨髓瘤。（九）多发性周围神经病变（九）多发性周围神经病变 与与M M蛋白作用于神经鞘膜有关，常为淀粉蛋白作用于神经鞘膜有关，常为淀粉样变的典型症状；样变的典型症状；临床上表现为非对称性运动和感觉神经临床上表现为非对称性运动和感觉神经病变，肌肉无力、肢体麻木和痛觉迟钝病变，肌肉无力、肢体麻木和痛觉迟钝等。等。（十）高粘滞综合征（十）高粘滞综合征 临床症状包括视力模糊、充血性心力衰临床症状包括视力模糊、充血性心力衰竭、头痛、眩晕、复视、嗜睡、昏迷等；竭、头痛、眩晕、复视

13、、嗜睡、昏迷等；多见于多见于IgAIgA、IgMIgM型和型和M M蛋白浓度很高的蛋白浓度很高的IgGIgG型型MMMM。【实验室和辅助检查】【实验室和辅助检查】（一）血象（一）血象 主要为正细胞正色素性贫血；主要为正细胞正色素性贫血；血片中红细胞常呈緍钱状排列；血片中红细胞常呈緍钱状排列；浆细胞常浆细胞常2%2%；晚期呈全血细胞减少。晚期呈全血细胞减少。成熟红细胞呈緍钱状排列成熟红细胞呈緍钱状排列（二）骨髓象（二）骨髓象 最明显特征是浆细胞的数量和质量异常；最明显特征是浆细胞的数量和质量异常；骨髓瘤细胞形态不一，成堆出现；骨髓瘤细胞形态不一，成堆出现；典型的瘤细胞为未成熟、分化较差的浆细胞，

14、典型的瘤细胞为未成熟、分化较差的浆细胞，其形态为多核、核圆形或不规则，核膜内陷，其形态为多核、核圆形或不规则，核膜内陷，核内可见空泡，染色质稍疏松，不呈车轮状排核内可见空泡，染色质稍疏松，不呈车轮状排列，核仁大而明显；列，核仁大而明显；少数病例可见浆母细胞，称为浆母细胞骨髓瘤，少数病例可见浆母细胞，称为浆母细胞骨髓瘤，是一个独立的预后差的指标。是一个独立的预后差的指标。MMMM骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞MMMM多核骨髓瘤细胞多核骨髓瘤细胞MM火焰状骨髓瘤细胞火焰状骨髓瘤细胞MM骨髓瘤细胞，易见葡萄细胞骨髓瘤细胞，易见葡萄细胞MM骨髓瘤细胞，核畸形骨髓瘤细胞，核畸形（三）组织病理学（三）组织病理学 在

15、骨髓或髓外组织中浆细胞可以呈散在、在骨髓或髓外组织中浆细胞可以呈散在、成片、结节或肉瘤样增生；成片、结节或肉瘤样增生；与骨髓涂片比较，骨髓活检更能反映骨与骨髓涂片比较，骨髓活检更能反映骨髓中浆细胞浸润程度；髓中浆细胞浸润程度；轻链沉积引起的病变可见于骨髓、皮肤轻链沉积引起的病变可见于骨髓、皮肤脂肪、胃肠道、舌和肾等组织，刚果红脂肪、胃肠道、舌和肾等组织，刚果红染色阳性，在偏振光下产生苹果绿双折染色阳性，在偏振光下产生苹果绿双折射。射。（四）免疫表型（四）免疫表型 肿瘤性浆细胞的免疫表性特征如下：肿瘤性浆细胞的免疫表性特征如下：1 1）细胞质中限制性表达单一类型轻链）细胞质中限制性表达单一类型轻

16、链 或者或者；2 2）正常浆细胞的特征性标记）正常浆细胞的特征性标记CD38CD38和和CD138CD138常呈常呈较低水平表达；较低水平表达；3 3）常）常CD19CD19和和CD20CD20双阴性；双阴性；4 4）多数）多数CD56CD56阳性而阳性而CD45CD45阴性或弱表达；阴性或弱表达；根据上述特征可以将其与正常浆细胞和其他根据上述特征可以将其与正常浆细胞和其他B B细胞肿瘤鉴别；细胞肿瘤鉴别；当当MMMM进展为进展为PCLPCL时，时，CD56CD56可由阳性转变为阴性。可由阳性转变为阴性。流式细胞术（流式细胞术（flow cytometer,FCMflow cytometer,FCM）：）：可以检测浆细胞标记指数（可以检测浆细胞标记指数（plasma cell plasma cell labeling index,PCLIlabeling index,PCLI），即测定处于），即测定处于S S期的单克隆浆细胞占所有单克隆浆细胞期的单克隆浆细胞占所有单克隆浆细胞的百分比；的百分比；PCLIPCLI是是MMMM的一个独立预后指标，骨髓的一个独立预后指标，骨髓PCLI3%PC