NCCN成人癌痛指南解读.ppt

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1、NCCN成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读NCCN 指南目录指南目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney

2、 Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Ca

3、rcinoma Uterine Cancers.And moreNCCN 成人癌痛临床实践成人癌痛临床实践指南目录指南目录uNCCN癌痛专家组成员癌痛专家组成员u全面筛查和评估全面筛查和评估u未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗u未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗u后续随访后续随访u短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗 中中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效u介入治疗策略介入治疗策略u疼痛强度评分疼痛强度评分全面的疼痛评估全面的疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题特殊疼痛问题社会心理支持社会心理支持患者与家属宣教患者与家

4、属宣教NSAID和对乙酰氨基酚处方和对乙酰氨基酚处方专科会诊专科会诊定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。性疼痛完全不同。约约的患者、的患者、的患者以及的患者以及合并疼痛。合并疼痛。伤害感受性伤害感受性并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；u疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；伤害感受性疼痛：能伤害感

5、受性疼痛：能，主诉为刀割样、搏动主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性引起；引起；u可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。世界卫生组织世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为再逐步升级为“弱阿片类药物弱阿片

6、类药物”和和“强阿片类药物强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但。VS 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；必须进行正规的疼痛评估；必须进行正规的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定

7、时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须提供社会心理支持；必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。VS.更多强调更多强调的重要性的重要性更多关注患者的更多关注患者的u“全面再评估全面再评估”和和“每次随访时评估每次随访时评估”中都加入了中都加入了“满足患者对舒满足患者对舒适度和功能需求的期望目标适度和功能需求的期望目标”u专科会诊时加入专科会诊时加入“精神关怀精神关怀”更多注重更多注重，而且在阿片类药物的副作用中加，而且在阿片类药物的副作用中加入了入了“呼吸抑制呼吸抑制”和和“阿片类药物毒性综合征阿片类药物毒性综合征”u例如，文法拉辛的剂量改为例如，文法拉辛的剂量

8、改为37.5225 mg/d，分，分23次给药次给药疼痛疼痛筛查筛查全面的疼痛评估全面的疼痛评估 需明确每处疼痛部需明确每处疼痛部位的以下特性：位的以下特性：强度强度 静息时静息时 运动时运动时 位置位置 病理生理学病理生理学 躯体性躯体性 内脏性内脏性 神经病理性神经病理性 时间因素时间因素 持续性持续性 间断性间断性 爆发的爆发的 疼痛史疼痛史 病因病因 病史病史 社会心理因素社会心理因素 治疗不充分的治疗不充分的 危险因素危险因素 确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质要求患者描述疼痛性质 (例如，钝痛、烧灼样痛等例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分见疼痛强度评分疼

9、痛评分疼痛评分0疼痛评分疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查每次后续随访时重新筛查全面筛查全面筛查未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗评估评估与与的疼痛的疼痛与与的疼痛的疼痛：使用使用阿片类药物阿片类药物的患者的患者见未控疼见未控疼痛的治疗痛的治疗疼痛评分疼痛评分710或或疼痛评分疼痛评分46根据上述步骤进根据上述步骤进行行+如有临如有临床指征进行床指征进行(例如：手术、例如：手术、激素、放疗、抗激素、放疗、抗生素生素)疼痛强度评分疼痛强度评分临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表数字评分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从0(无痛无痛)到到10(痛到极点痛到极点)u书写

10、：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表：分类量表：u“你有多痛？你有多痛？”无无(0)轻度轻度(13)中度中度(46)，或者或者 重度重度(710)疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于的患者。的患者。疼痛评分疼痛评分710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分46 识别和治疗副作用识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛

11、药如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 识别和治疗副作用识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g 或或 识别和治疗副作用识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 见

12、短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗 再评估后调整治疗再评估后调整治疗 方案，以最大限度方案，以最大限度 地降低副作用地降

13、低副作用c 如有指征，使用如有指征，使用 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行对患者与家属进行 宣教宣教f 继续阿片类药物滴定继续阿片类药物滴定b 考虑特殊疼痛问题考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊考虑专科会诊h疼痛评分疼痛评分710疼痛评分疼痛评分13疼痛评分疼痛评分46每次随访时进行疼痛再每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望适度和功能需求的期望目标目标 再评估阿片类药物滴定再评估阿片类药物滴定b 再次评估初步诊断再次评估初步诊断 考虑特殊疼痛问题考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊考虑专科会诊h如未达到如

14、未达到患者患者目标目标/期望：期望：舒适度舒适度 功能需求功能需求在在24小时内小时内全面再评估全面再评估在在2448小时小时内全面再评估内全面再评估见后续随访见后续随访如达到如达到患者患者目标目标/期望：期望：舒适度舒适度 功能需求功能需求短效阿片类药物治疗中度、重度或短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象未使用未使用阿片类药物阿片类药物由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射(15 min达达峰峰)或患者或患者自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15 mg硫硫酸吗啡或等效药酸吗啡或等效药物物疼痛评分降疼痛

15、评分降至至46使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用计算前计算前24 小时小时所需总量，转换所需总量，转换为等效的静滴总为等效的静滴总剂量，并增加剂量，并增加10%口服口服515 mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至03给药给药60 分钟后再评估分钟后再评估 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳

16、疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼考虑静脉滴定或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量 随访随访24小时小时 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20%作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量加倍剂量加倍给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼考虑改变策略或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量病史病史疼痛疼痛医疗情况医疗情况社会心理社会心理止痛不足的危险因素止痛不足的危险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量根据前根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类