中医病历书写基本规范.ppt

《中医病历书写基本规范.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医病历书写基本规范.ppt（67页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、1中医病历书写规范中医病历书写规范2概述概述（一）、病历的概念、种类（一）、病历的概念、种类 病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊（急）诊病历和住院病历。包括门诊（急）诊病历和住院病历。3一、概述一、概述（二）、病历书写的概念（二）、病历书写的概念 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行并进行归纳、分析、

2、整理，形成医疗活动记录的行为。为。4一、概述一、概述 （三）病历的意义（三）病历的意义 1.病历是重要的临床诊治资料病历是重要的临床诊治资料 病历是保证病人得到正确诊断和治疗的病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要原因。误治的重要原因。5概述概述 （三）病历的意义（三）病历的意义 2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据 病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律病历是解决医

3、疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事责任等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用。故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用。6概述概述（三）病历的意义（三）病历的意义 3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术水病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术水平和工作态度的重要指标之一平和工作态度的重要指标之一 病历书写的质量，直接反映医务人员的学术水病历书写的质量，直接反映医务人员的学术水平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、态平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、态度和业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水

4、度和业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容。平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容。7概述概述（三）病历的意义（三）病历的意义 4.4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料 病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病历内容的病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学资料。医案可提供统计分析，可总结极有学术价值的科学资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，诊断治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有

5、对研究各种方剂、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。重要价值。8概述概述（三）病历的意义（三）病历的意义 5.5.病历是临床医生重要的参考读物病历是临床医生重要的参考读物 古代病历蕴涵着名医的学术思想与经验，给我们以启迪，古代病历蕴涵着名医的学术思想与经验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证论治的技能，培养知常达变的本领。论治的技能，培养知常达变的本领。9概述概述（三）病历的意义（三）病历的意义 6.6.病历是学习中医的重要资料病历是学习中医的重要资料 病历是中医教学中理论联系临床最有价值的资料，对病历

6、是中医教学中理论联系临床最有价值的资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能力起着重要作用。因培养学生独立分析和解决实际问题的能力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教学中不可缺少的环节，也是学生此，指导学生书写病历是教学中不可缺少的环节，也是学生临床实践的重要步骤之一。临床实践的重要步骤之一。10病历的内容和要求病历的内容和要求客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整11病历的内容和要求病历的内容和要求住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水。除病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病历处除病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病历处使用红

7、色墨水笔外，使用红色墨水笔外，门门(急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。或黑色油水的圆珠笔。12病历的内容和要求病历的内容和要求病历书写应当使用中文和医学术语。通用的病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。13最新版最新版中医术语的使用依照中华人民共和国国家标中医术语的使用依照中华人民共和国国家标中医临床诊疗术中医临床诊疗术语语、中医病证分类与

8、代码中医病证分类与代码中医药行业标准中医药行业标准中医病证诊断疗效标准中医病证诊断疗效标准中药名称的使用依照中药名称的使用依照中华人民共和国药典中华人民共和国药典西医疾病诊断及手术名称依照国家标准西医疾病诊断及手术名称依照国家标准疾病分类与代码疾病分类与代码其他医学名词全国科学技术名词审定委员会其他医学名词全国科学技术名词审定委员会医学名词医学名词病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的中医护理常规、中医护理常规、技术操作规程技术操作规程要求书写。要求书写。14病历的内容和要求病历的内容和要求病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语病历书写应当文字工

9、整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。句通顺，标点正确。中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼，字迹清楚，书写整洁，无错别理清晰，语句精炼，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。字、自造字。15病历的内容和要求病历的内容和要求书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。16病历的内容和要求病历的内容和要求简化字应以中华人民共和国语言文字工作委简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会员会1

10、9861986年年1010月月1010日发布的日发布的简化字总表简化字总表为准。为准。17病历的内容和要求病历的内容和要求病历中每页均填写病历中每页均填写患者姓名、病历号和页序号患者姓名、病历号和页序号。日期一律按日期一律按年年月月日日时顺序，用时顺序，用阿拉伯阿拉伯数字数字填写。填写。18病历的内容和要求病历的内容和要求病历中的计量单位按国务院病历中的计量单位按国务院中华人民共和国法中华人民共和国法定计量单位定计量单位常用人体检验数值新旧单位换算法常用人体检验数值新旧单位换算法书写和使用。（除血压外）书写和使用。（除血压外）19病历的内容和要求病历的内容和要求表达量值时使用的单位符号，均应选

11、用国际符号表达量值时使用的单位符号，均应选用国际符号（如：口服烟酸（如：口服烟酸3 36g/d)6g/d)20病历的内容和要求病历的内容和要求病历中的数字按病历中的数字按19951995年年1212月月1313日国家日国家质量技术监督局发布的质量技术监督局发布的出版物上数出版物上数字用法的规定字用法的规定书写。书写。21病历的内容和要求病历的内容和要求病历书写中要正确使用标点符号，以病历书写中要正确使用标点符号，以19951995年年1212月月1313日国家质量技术监督局发布的日国家质量技术监督局发布的标点标点符号用法符号用法为准。为准。22病历的内容和要求病历的内容和要求病历应当按照规定的

12、内容书写，并由相应的医务人病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。并签名。23病历的内容和要求病历的内容和要求因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并小时内据实补记，并加以注明。加以注明。24病历的内容和要求病历的内容和要求对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医对按照有关规定需

13、取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。床医疗等），应当由患者本人签署同意书。法定代理人：近亲属、关系人、医疗机构负责人或法定代理人：近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人。被授权的负责人。25病历的内容和要求病历的内容和要求因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。同意书，并及时记录。法定代理人或关系人法定代理人或关系人

14、26病历书写人员资格要求病历书写人员资格要求 未获得执业医师资格者须书写住院病历。未获得执业医师资格者须书写住院病历。获得执业医师资格者可书写住院记录。获得执业医师资格者可书写住院记录。进修医师是否书写住院记录由所在进修单位进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。决定。27病历书写的时限病历书写的时限 “门诊病历门诊病历”和和“急诊病历急诊病历”中的各种记录及中的各种记录及“住院住院病历病历”中的中的“首次病程记录首次病程记录”、“抢救记录抢救记录”、“手术记录手术记录”、“转入记录转入记录”、“接班记录接班记录”、“会诊记录会诊记录”、“病程记录病程记录”要要求即时完成。求即时完成。“住

15、院病历住院病历”、“死亡记录死亡记录”要求在要求在2424小时内完成。小时内完成。“交班记录交班记录”、“转出记录转出记录”、“出院记录出院记录”要求事前完成。要求事前完成。28病历书写的时限病历书写的时限 死亡病例讨论记录要求在患者死亡死亡病例讨论记录要求在患者死亡1 1周内完成，必要时及时讨论。周内完成，必要时及时讨论。住院病历要求在出院后住院病历要求在出院后4848小时内完成归档。小时内完成归档。“病历首页病历首页”实行按科室实行按科室(或病区或病区)签署首页签署首页制度，要求与住院病历同时内完成。制度，要求与住院病历同时内完成。29病历的阅改病历的阅改 病历是重要的医疗文书，不得病历是

16、重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需改正，可涂改、挖补或剪贴。错误字词如需改正，可用双线划去，将正确字词标注其旁。用双线划去，将正确字词标注其旁。30病历的阅改病历的阅改 住院医师负责指导和督促实习医师、住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主师负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室任医师及科室(病区病区)主任应经常检查病历质量。主任应经常检查病历质量。31病历的阅改病历的阅改 住院病历在一页中阅改超过三处，住院病历在一页中阅改超过三处，须重新抄写。须重新抄写。住院病历经各级医师签署首页并归档后，住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。不得再做任何修改。32门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料。化验单（检验报告）、医学影像检查资料。33门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （一）初诊病历记录（一）初诊病历