透析高磷防治..ppt

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1、LOGO血液透析患者钙磷代谢紊乱血液透析患者钙磷代谢紊乱及治疗策略及治疗策略内容营养不良对血透患者的影响开同改善血透患者营养不良高磷血症对血透患者的影响开同对血透患者血磷的调节作用开同全面改善透析患者生存质量透析患者营养不良发生率高达3050%Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子多种原因导致透析患者营养不良NKF K/DOQI 2000营养不良胃肠道不适抑郁状态脑病社会经济原因相关疾病炎症状态透析过程本身酸中毒内分泌失调氨基酸肽蛋白质葡萄糖营养物质摄入减低高分解代谢透析营

2、养物丢失尿毒症食欲减退透析过程酸中毒并发症营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良心肌细胞体积及心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸的缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉动脉粥样硬化粥样硬化营养不良增加透析患者死亡率营养不良是透析患者重要危险因素Edmund G.Lowrie et al.AM.J.Kidney Dis.15,458-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍；当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。如何有效解决透析患者营养不

3、良？营养保证透析充分控制感染防治并发症个体化营养治疗保护残余肾功能有效解决透析患者营养不良的的途径内容营养不良对血透患者的影响开同改善血透患者营养不良高磷血症对血透患者的影响开同对血透患者血磷的调节作用开同全面改善透析患者生存质量血液透析患者高血磷发生率高GeoffreyA.Block,et al.Am J Kidney Dis.1998 Apr;31(4):607-17.患者比例（%）对两个大型研究（CMAS和DMMS）的血液透析患者血磷分布情况进行随机、横断面样本分析，研究对象接受至少1年以上透析治疗CMAS(n=3 738)：Case Mix Adequacy Study(1990)DM

4、MS(n=2 669)：Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave1（1993）血磷（mg/ml）高磷血症增加透析患者的死亡率血磷（mg/dL）*P=0.03 *P5.0）结合成不溶的）结合成不溶的钙磷复合物而抑制磷酸盐的吸钙磷复合物而抑制磷酸盐的吸收；收；无机钙解离需要胃酸参与，无机钙解离需要胃酸参与，在肠道较高在肠道较高pH值环境下不易值环境下不易解离，而不利于与磷的结合；解离，而不利于与磷的结合；因此，开同因此，开同结合磷的能力强结合磷的能力强于碳酸钙；于碳酸钙；与无机钙碳酸钙相比，尽管与无机钙碳酸钙相比，尽管开同开同钙含量较此类无机钙低，钙含

5、量较此类无机钙低，但结合磷的效率更高；但结合磷的效率更高；开同开同可作为含钙的磷结合可作为含钙的磷结合剂纠正高血磷剂纠正高血磷优点优点溶解吸收溶解吸收好好不需胃酸不需胃酸结合磷能结合磷能力强力强含钙量特别高含钙量特别高缺点缺点含钙相对含钙相对低低解离需要胃酸的解离需要胃酸的参与参与pH2.0研究方法研究方法磷结合剂磷结合剂磷重吸磷重吸收收健康受试者健康受试者每日服用含每日服用含钙钙200mmol的碳酸钙，的碳酸钙，检测磷吸收检测磷吸收的变化的变化CaCO3 200mmol/d 9.413.8 mmol/dSchaefer.KI 1989,36(S27):S136国际专家顾问委员会共识蛋白：1.

6、01.2g/kg BW/d 能量：30-35kcal/kg BW/d酮酸推荐剂量：1片/5-8kg BW/d透析患者蛋白/能量摄入以及酮酸/氨基酸补充的建议Am J Nephrol 2006,26(suppl 1):1-28小结营养不良与血液透析患者预后密切相关，开同营养不良与血液透析患者预后密切相关，开同+个体化饮食方案能显著改善血透患者营养状况，个体化饮食方案能显著改善血透患者营养状况，延长患者生命；延长患者生命；长期血透患者多见高磷血症，随着血磷升高患长期血透患者多见高磷血症，随着血磷升高患者死亡风险骤升，开同者死亡风险骤升，开同+可作为磷结合剂改善可作为磷结合剂改善透析患者高血磷水平，

7、同时不会对血钙产生影透析患者高血磷水平，同时不会对血钙产生影响，降低因血磷升高对血透患者造成的危害；响，降低因血磷升高对血透患者造成的危害；改善血透患者的生活质量是当前透析的主要目改善血透患者的生活质量是当前透析的主要目标，开同标，开同能够显著改善患者的主观营养评分，能够显著改善患者的主观营养评分，全面提高血透患者生活质量。全面提高血透患者生活质量。一、钙、磷在体内的分布与存在形式一、钙、磷在体内的分布与存在形式 2 2、血钙与血磷的关系：、血钙与血磷的关系：CaCaP=35P=354040 手足搐搦症的原因：血液中游离钙的浓度下降手足搐搦症的原因：血液中游离钙的浓度下降二、钙磷在体内的代谢转

8、变二、钙磷在体内的代谢转变三、激素对钙磷代谢的调节三、激素对钙磷代谢的调节u主要调节激素：主要调节激素：1,25-1,25-二羟维生素二羟维生素D D3 3、甲状、甲状旁腺素（旁腺素（PTHPTH）、降钙素（）、降钙素（CTCT）。）。1 1、钙、磷的主要存在形式：磷酸钙和羟磷灰石、钙、磷的主要存在形式：磷酸钙和羟磷灰石1 1、活性维生素、活性维生素D D3 3（1,25-1,25-二羟维生素二羟维生素D D3 3）（1 1）活性维生素）活性维生素D D3 3合成的关键酶：合成的关键酶：1-1-羟化酶羟化酶（2 2）分泌细胞：肠、肝）分泌细胞：肠、肝（4 4）生理作用：升高血钙、升高血磷）生理

9、作用：升高血钙、升高血磷2 2、甲状旁腺素（、甲状旁腺素（PTHPTH）（1 1）分泌细胞：甲状旁腺）分泌细胞：甲状旁腺（3 3）生理功能：升高血钙、降低血磷）生理功能：升高血钙、降低血磷（2 2）主要靶细胞：骨、肾）主要靶细胞：骨、肾既是维生素，又是激素既是维生素，又是激素（3 3）主要靶细胞：骨、小肠、肾）主要靶细胞：骨、小肠、肾钙磷的分布钙磷的分布1 1、成人：、成人：CaCa2+2+（1000g1000g）P P（600g600g）骨骨 98%85%98%85%骨胳肌骨胳肌 0.3%6%0.3%6%其它组织其它组织 0.7%8%0.7%8%体液体液 1%11%12 2、细胞内：、细胞内

10、：CaCa2+2+：少，相当于细胞外的：少，相当于细胞外的111%1%P P：多，磷酸酯，核酸等：多，磷酸酯，核酸等骨钙骨钙（不溶）（不溶）体液钙体液钙（可溶）（可溶）胞内钙：线粒体、内质网胞内钙：线粒体、内质网羟磷灰石结晶：羟磷灰石结晶：3Ca3Ca3 3(PO(PO4 4)2 2 Ca(OH)Ca(OH)2 2 无定形磷酸钙沉淀：无定形磷酸钙沉淀：CaHPOCaHPO4 4 2H2H2 2O O；CaCa3 3(PO(PO4 4)2 23H3H2 2O O 不扩散钙：与蛋白质结合不扩散钙：与蛋白质结合 可扩散钙可扩散钙 游离钙游离钙 难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙难解离化合物：乳酸钙、柠檬

11、酸钙pH 6.8pH 6.8：54.3%54.3%游离游离 pH 7.8pH 7.8：37.5%37.5%游离游离血血 钙钙（9 911mg/dl11mg/dl）游离钙：占游离钙：占1/21/2，血钙的功能状态，血钙的功能状态清蛋白结合钙：约占清蛋白结合钙：约占1/21/2难解离钙盐：少量难解离钙盐：少量 HCO3-Ca2+血浆蛋白质血浆蛋白质 结合钙结合钙 H+骨磷骨磷（不溶）（不溶）胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯羟磷灰石结晶：羟磷灰石结晶：3Ca3Ca3 3(PO(PO4 4)2 2 Ca(OH)Ca(OH)2 2 无定形磷酸钙沉淀：无定形磷酸钙沉淀：CaHPOCaH

12、PO4 4 2H2H2 2O O；CaCa3 3(PO(PO4 4)2 23H3H2 2O O 体液磷：体液磷：磷酸盐、有机磷酸酯磷酸盐、有机磷酸酯钙与磷的关系钙与磷的关系2 2、血钙与血磷的关系：、血钙与血磷的关系：【CaCa2+2+】【】【P P】353540401 1、磷酸钙盐类：磷酸钙、羟磷灰石等、磷酸钙盐类：磷酸钙、羟磷灰石等一、钙的生理功能一、钙的生理功能 1形成骨盐参与骨架组成形成骨盐参与骨架组成 2血浆血浆Ca2+的生理功能的生理功能（3 3）第二信使作用：）第二信使作用：CaMCaM可调节酶活性、细胞分泌、递质合成、微管聚合、有丝分可调节酶活性、细胞分泌、递质合成、微管聚合、

13、有丝分裂、肌肉收缩裂、肌肉收缩（4 4）其它：突触传递、血液凝固、细胞粘连、降低毛细血管和细胞膜的通透性）其它：突触传递、血液凝固、细胞粘连、降低毛细血管和细胞膜的通透性二、磷的生理功能二、磷的生理功能 1 1、成骨作用与破骨作用、成骨作用与破骨作用 2 2、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组分、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组分 3 3、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体内缓冲体系内缓冲体系钙磷的代谢转变钙磷的代谢转变血钙与血磷血钙与血磷组织细胞组织细胞肾肾肠肠食物钙磷食物钙磷骨钙骨磷骨钙骨磷粪钙粪钙尿磷尿磷溶解溶解沉积沉积排出排出利用利用排泄排泄重吸收

14、重吸收吸收吸收排出排出第二节第二节 钙、磷代谢转变钙、磷代谢转变600mg钙离子通道钙离子通道 钙泵钙泵 Ca2+-Na+交换交换 钾钠泵钾钠泵细胞器细胞器 CaX:结合钙结合钙 12mg/kg/d钙磷的代谢转变钙磷的代谢转变一、钙的代谢转变一、钙的代谢转变 1 1、食物中的存在状态：结合钙、食物中的存在状态：结合钙 2 2、吸收状态：离子钙、吸收状态：离子钙 3 3、贮存状态：骨钙、贮存状态：骨钙 4 4、排泄：粪（主要）、排泄：粪（主要）二、磷的代谢转变二、磷的代谢转变 1 1、吸收状态：磷酸盐、吸收状态：磷酸盐 2 2、贮存状态：骨磷、贮存状态：骨磷 3 3、排泄：尿（主要）、排泄：尿（

15、主要）第三节第三节 钙磷代谢的调节钙磷代谢的调节一、维生素D 的作用1来源:食物/机体自身合成2需要量:200-400国际单位（10ug）3活化过程：（1）部位：肝；肾（2）关键酶：1-羟化酶(-)V-D325羟化酶系（肝）25-(OH)D3（肾）1-羟化酶系（肾）1,25-(OH)2D3（有活性）（-）（+）24,25-(OH)2D3（无活性）维生素D3的代谢转变（+）表示促进（-）表示抑制 1,25-(OH)2-D3 的生理作用的生理作用二、甲状旁腺素的调节作用二、甲状旁腺素的调节作用 1合成场所：甲状旁腺主细胞合成场所：甲状旁腺主细胞3、PTH的生理功能的生理功能细胞外液线粒体细胞浆Ca

16、2+PPiPTHCAMPCa2+表示激活或促进PTH对细胞内钙代谢的调节示意图Ca2+121 腺苷酸环化酶2钙泵膜14、生理功能、生理功能甲状旁腺素1，25-（OH）2D3降钙素简充质细胞破骨细胞成骨细胞骨细胞（+）（-）（+）（-）降钙素甲状旁腺素骨骼中各种细胞的转变及其调节钙代谢调节激素的协同作用钙代谢调节激素的协同作用钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱一、生理需要量一、生理需要量钙需要量：成人每天需钙需要量：成人每天需600mg600mg，青春期儿童，青春期儿童每天需钙约每天需钙约1000mg1000mg，孕妇及乳母需钙，孕妇及乳母需钙15001500 2000mg/d2000mg/d。磷的需要量为磷的需要量为12mg/kg/d12mg/kg/d当膳食中钙当膳食中钙磷比在磷比在2 21.21.2时最宜于钙、时最宜于钙、磷的吸收磷的吸收 二、低血钙二、低血钙 1 1、产生原因：、产生原因：血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少；血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少；甲状旁腺功能减退，甲状旁腺功能减退，PTHPTH分泌下降；分泌下降；维生素维生素D D3 3缺乏缺乏 2 2、临床症状：除精神