中枢神经系感染PPT幻灯片.ppt

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1、中枢神经系统感染中枢神经系统感染CNS病原体细菌病毒真菌寄生虫螺旋体艾滋病脑膜脑实质脊髓脊髓膜概述概述-分类分类根据感染原侵犯根据感染原侵犯CNS不同的解剖部位不同的解剖部位脑炎、脊髓炎脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎或脑脊髓炎脑膜炎、脊膜炎脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎或脑脊膜炎脑膜脑炎脑膜脑炎主要侵犯主要侵犯脑和脑和/或脊髓实质或脊髓实质主要侵犯脑膜主要侵犯脑膜和和/或脊髓软膜或脊髓软膜脑实质和脑膜脑实质和脑膜合并受累合并受累中枢神经系统感染中枢神经系统感染单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病细菌感染性疾病细菌感染性疾病化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎单纯疱疹性

2、病毒性脑炎单纯疱疹性病毒性脑炎定义定义是由单纯疱疹病毒感染引起的是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性一种急性CNS感染性疾病，感染性疾病，脑组织水肿、软化、脑组织水肿、软化、出血、坏死，出血、坏死，呈弥漫性呈弥漫性-又称为急性坏死性脑炎又称为急性坏死性脑炎病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗herpes simplex vius encephalitis，HSE非对称性出血非对称性出血(常累及常累及颞叶内侧颞叶内侧&额叶下部额叶下部)病因及发病机制病因及发病机制2-3周口腔和周口腔和生殖道原发感生殖道原发感染染三叉神经节（三叉神经节（HSV1）或骶）或

3、骶神经节（神经节（HSV2）病毒激活病毒激活HSV1主要潜伏在三叉神经节，或主要潜伏在三叉神经节，或HSV2主要潜伏在骶神经主要潜伏在骶神经节节而而HSV-2则大多数是由原发感染所致，且则大多数是由原发感染所致，且HSV-2所引所引起的起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通过产道是被主要发生在新生儿，是新生儿通过产道是被HSV-2感染所致。感染所致。潜伏机体免疫力低下HSV是一种嗜神经是一种嗜神经DNA病毒，分为病毒，分为I型和型和型，近型，近90的人类的人类HSE是由是由I型引起，型引起，6一一15系由系由型所致。成人约型所致。成人约2/3的的HSV-1脑炎起因于内源性病毒的活化：脑炎起因于

4、内源性病毒的活化：型疱疹病毒性脑炎型疱疹病毒性脑炎型疱疹病毒性脑炎型疱疹病毒性脑炎起病起病方式方式急性起病，潜伏期急性起病，潜伏期2-21天，平均天，平均6天，前驱症状为上呼吸道感染天，前驱症状为上呼吸道感染（卡他症状，头痛，发热，（卡他症状，头痛，发热，38-40、咳嗽）、咳嗽）25%患者有口唇疱患者有口唇疱疹病史疹病史急性暴发性起病急性暴发性起病临临床床表表现现精神和行为异常精神和行为异常认知功能障碍认知功能障碍癫痫发作癫痫发作意识障碍意识障碍颅内压增高颅内压增高局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状肝脏、肺脏等广泛的内脏坏肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性脑损害。患儿难死和弥漫性脑损害。患

5、儿难喂养、易激惹、嗜睡、局灶喂养、易激惹、嗜睡、局灶性或全身性抽搐性或全身性抽搐宫内感染可造成婴儿先天性宫内感染可造成婴儿先天性畸形（精神迟滞、小头畸形、畸形（精神迟滞、小头畸形、小眼球、视网膜发育不全）小眼球、视网膜发育不全）病程病程预后预后病程数日至病程数日至1-2个月个月新生儿死亡率极高新生儿死亡率极高型疱疹病毒性脑炎临床表现型疱疹病毒性脑炎临床表现 1.精神和行为异常精神和行为异常:人格改变、行动懒散、情感淡漠，人格改变、行动懒散、情感淡漠，甚至缄默、行为奇特及冲动行为等，甚至缄默、行为奇特及冲动行为等，2.认知功能障碍认知功能障碍：反应迟钝、记忆力下降、定向力障：反应迟钝、记忆力下降

6、、定向力障碍碍 3.1/3患者可出现癫痫发作患者可出现癫痫发作：多为全身强直阵挛发作，：多为全身强直阵挛发作，严重者呈癫痫持续状态，严重者呈癫痫持续状态，4.不同程度的意识障碍不同程度的意识障碍：表现为意识模糊或谵妄，嗜：表现为意识模糊或谵妄，嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，提示病情严重睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，提示病情严重 5.颅内压增高颅内压增高：头痛、呕吐，：头痛、呕吐，6.局灶性神经系统症状或体征局灶性神经系统症状或体征：轻偏瘫、失语、偏盲、：轻偏瘫、失语、偏盲、扭转、手足徐动或舞蹈样多动，轻度脑膜刺激征扭转、手足徐动或舞蹈样多动，轻度脑膜刺激征n 局灶性低密度区n 散布点状高密度 (

7、颞叶常见)辅助检查影像学检查-CT额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查-MRI辅助检查1.血常规：白细胞数计数轻度增高血常规：白细胞数计数轻度增高 单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查辅助检查压力正常或轻度增高压力正常或轻度增高有核细胞数，淋巴为主有核细胞数，淋巴为主可有红细胞数增多可有红细胞数增多蛋白质轻中度增高，糖、氯化物正常蛋白质轻中度增高，糖、氯化物正常单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查辅助检查3.CSF常规检查常规检查 单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查辅助检查口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘口唇或生殖道疱疹史

8、，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹膜疱疹 发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征及早期出现的局灶性神经系统损害体征脑脊液红、白细胞数增多脑脊液红、白细胞数增多(白细胞白细胞5mm3)，糖和氯化物正常糖和氯化物正常脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常头颅头颅cT或或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶发现颞叶局灶性出血性脑软化灶特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。诊断诊断临床诊断依据临床诊断依据 脑脊液中发现脑脊液中发现HSV抗原或抗体；脑组织活检或

9、病理抗原或抗体；脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；病毒核酸；脑脊液脑脊液PcR检测发现该病毒检测发现该病毒DNA；脑组织或脑脊液标；脑组织或脑脊液标本本HSV分离、培养和鉴定；分离、培养和鉴定；PcR检查脑脊液中其他病毒，检查脑脊液中其他病毒，以除外其他病毒所致脑炎以除外其他病毒所致脑炎确诊尚需确诊尚需如下检查如下检查鉴别诊断鉴别诊断本病是由带状疱疹病毒本病是由带状疱疹病毒感染后引起的变态反应感染后引起的变态反应性脑损害，临床表现意性脑损害，临床表现意识模糊，共济失调，局识模糊，共济失调，局灶性脑损害的症状和体灶性脑损害

10、的症状和体征。病人多有胸腰部带征。病人多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅状疱疹的病史，头颅cT无出血性坏死的表无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检出现，血清及脑脊液检出该病毒抗原、抗体和病该病毒抗原、抗体和病毒核酸阳性，可资鉴别毒核酸阳性，可资鉴别。多见于夏秋季，可多见于夏秋季，可为流行性或散发性为流行性或散发性。临床表现发热、。临床表现发热、意识障碍、平衡失意识障碍、平衡失调、反复癫痢一调、反复癫痢一166发作以及肢体发作以及肢体瘫痪等。病程初期瘫痪等。病程初期的胃肠道症状、脑的胃肠道症状、脑脊液中的病毒分离脊液中的病毒分离或或PcR检查阳性可检查阳性可帮助诊断。帮助诊断。多在感染或疫苗接种后多在

11、感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和脑和脊髓等部的症状和体征，故症状和体征表体征，故症状和体征表现多样，重症病人也可现多样，重症病人也可有意识障碍和精神症状有意识障碍和精神症状；但；但HSte为脑实质病为脑实质病变，精神症状突出，智变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患能障碍较明显，少数患者可有口唇疱疹史。者可有口唇疱疹史。带状疱疹带状疱疹病毒性脑病毒性脑炎炎急性播急性播散性脑散性脑脊髓炎脊髓炎：肠道病肠道病毒性脑毒性脑炎炎本病需要与下列病毒性脑炎鉴别：本病需要与下列病毒性脑炎鉴别：治疗治疗抗病毒药物治抗病毒药物

12、治疗疗二二.免疫治疗免疫治疗一一肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素三三四四.抗菌治疗抗菌治疗五、对症支持治疗五、对症支持治疗早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。1.抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗抗抗病病毒毒治治疗疗阿昔洛韦阿昔洛韦对对HSV-1和和HSV-2均有均有强烈抑制作用强烈抑制作用对带状疱疹病毒也有抑对带状疱疹病毒也有抑制作用制作用15-30mg/kgdq8h14-21d不良反应：恶心呕吐，不良反应：恶心呕吐，血清转氨酶升高，皮血清转氨酶升高，皮疹、谵妄、震颤疹、

13、谵妄、震颤更昔洛韦更昔洛韦对巨细胞病毒均有强烈对巨细胞病毒均有强烈抑制作用抑制作用 抗抗HSV作用是阿昔洛韦作用是阿昔洛韦的的25100倍倍对阿昔洛韦耐药的对阿昔洛韦耐药的HSV突变株敏感突变株敏感 5-10mg/kgdq12h14-21d不良反应：肾损害、不良反应：肾损害、骨髓抑制，剂量相关，骨髓抑制，剂量相关，停药可恢复停药可恢复2.免疫治疗免疫治疗 1）干扰素：它一般为广谱病毒抑制剂，对RNA和DNA病毒都有抑制作用。当病毒感染的恢复期可见干扰素的存在，另一方面用外源性干扰素亦可缓解感染。-干扰素治疗剂量为60106IU/d，连续肌内注射 30天；亦可用-干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗

14、。免疫治疗免疫治疗 2）血液制品 因血及新鲜血浆中含多种抗体,对病毒感染起到辅助作用，用量每次510ml/kg，隔日或3日1次。IVIG比血浆中IgG含量高且纯，效果更好。具有抗病毒和抗细菌广泛的抗体谱，与抗病毒药物在治疗病毒感染中有协同作用，尚具潜在退热作用。用量200400mg/kg/d，疗程5天或大剂量12g/kg/d，1次用药即可3.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 机体对入侵病毒的免疫应答包括免疫保护和免疫损伤两个方面：病毒处于血行期内，体内的免疫调节反应对病毒产生抗体 病毒进入神经细胞后繁殖并破坏细胞，激发免疫损伤，造成颅内各部位的炎症性改变，引起脑水肿的变化肾上腺皮质激素肾上腺皮质激

15、素 对应用糖皮质激素治疗本病尚有争议，但肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿。从而降低脑炎死亡率和减少NS后遗症 一般认为，在临床上出现颅压增高、反复惊厥、呼吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危及生命时，使用激素并同时配合有效抗病毒药物使用，随后尽快停用，可能是合理的肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素地塞米松地塞米松控制控制HSE炎症反应和减炎症反应和减轻水肿，对病情危重、轻水肿，对病情危重、头颅头颅CT见出血性坏死灶见出血性坏死灶以及脑脊液白细胞和红以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情细胞明显增多者可酌情使用。使用。多采用早期、大量、短多采用早期、大量、短程给药原则程

16、给药原则10-15mgqd 10-14d泼尼松泼尼松30-50mg poqd 每每3-5d减减5-10mg甲泼尼龙甲泼尼龙800-1000mgqd 3-5d泼尼松泼尼松60mg poqd每每3-5d减减5-10mg 合并细菌或真菌感染时根据药敏结果采用适当的抗生素或真菌药物治疗。5.对症支持治疗对症支持治疗4.抗菌治疗抗菌治疗 对重症及昏迷的病人至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时可给予静脉高营养或复方氨基酸；并需加强护理，预防褥疮等并发症进展进展 近来关注到在炎症时缺血再灌注损伤过程中，大量细胞外钙离子内流引起钙失调，故临床有报告使用钙离子阻滞剂如尼莫地平及西比灵（扩张血管，亲脂性强，易通过血脑屏障，改善脑灌注）用于治疗重症脑炎病例。上述药物选择性阻滞缺血炎症区病理状态下离子超载，而不影响正常细胞钙平衡，增加脑组织抗缺氧的能力，改善脑组织代谢，促进大脑功能恢复。有利于重症病脑的康复，取得一定疗效。尼莫地平1.5mg/kg，每日3次；西比灵0.150.2mg/kg，每日1次，单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 预后 起决于疾病的严重程度和治疗是否及时起决于