胃食管反流病诊断和治疗的更新.ppt

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1、胃食管反流病胃食管反流病诊断和治疗的更新诊断和治疗的更新世界范围内胃食管反流病发病率在上升世界范围内胃食管反流病发病率在上升食管损伤食管损伤引起的症状引起的症状返流性食管炎返流性食管炎返流引起的狭窄返流引起的狭窄Barrett s 食管食管腺癌腺癌症状症状并发症并发症经典的返流症状经典的返流症状 返流引起的胸痛症状返流引起的胸痛症状已经确立与返已经确立与返流相关的疾病流相关的疾病返流性咳嗽返流性咳嗽返流性喉炎返流性喉炎返流性哮喘返流性哮喘牙齿侵蚀损伤牙齿侵蚀损伤食管外的症状食管外的症状 蒙特利尔蒙特利尔GERDGERD定义与分类定义与分类 推测与返流推测与返流 相关的疾病相关的疾病鼻窦炎鼻窦炎

2、肺部纤维化肺部纤维化咽炎咽炎反复发作的中耳炎反复发作的中耳炎（Vakil et al,Am J Gastroenterol 2006症状是诊断症状是诊断GERDGERD的重要工具的重要工具典型的不适症状(烧心、返酸或胃内容物返流)有助于诊断GERD典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是适中的典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特异性Vakil et al,Am J Gastroenterol 2006,Klauser et al,Lancet 1990GERDGERD的症状和内窥镜检查结果没有相关性的症状和内窥镜检查结果没有相关性Kulig et al 2004消化不良，是消化不良，是GE

3、RDGERD常见的误诊疾病常见的误诊疾病未调查的未调查的GERD非糜烂性胃食管反流病非糜烂性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎返流性食管炎(RE)GERDGERD的初始治疗：三个主要群体的初始治疗：三个主要群体GERDGERD的治疗目标的治疗目标?x2 每天质子泵抑制剂每天质子泵抑制剂+H2受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗x2 daily PPIx1 daily PPIx1每天每天剂量的剂量的质子泵抑制剂治疗质子泵抑制剂治疗胃肠道动力药物胃肠道动力药物+H2受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗胃肠道动力药物胃肠道动力药物*抗酸治疗抗酸治疗+生活方式生活方式抗酸治疗抗酸治疗生活方式生活方式H2受体拮抗剂受

4、体拮抗剂*或或GERDGERD治疗方法的主流选择治疗方法的主流选择市售的质子泵抑制剂之间有没有意义较大的差异？所有的质子泵抑制剂都是一样的吗所有的质子泵抑制剂都是一样的吗?(5(5种不同治疗方案的交叉研究种不同治疗方案的交叉研究)04812162024 10 mg 15 mg胃内胃内 pH 4维持的小时数维持的小时数 20 mgp 0.01 20 mgp0.05p 0.0001 20 mg 20 mgn=26n=30n=41质子泵抑制剂的维持剂量质子泵抑制剂的维持剂量交叉研究交叉研究21.116.904812162024 40 mg b.d.40 mg b.d.小时p4pH 4维持的时间维持的

5、时间交叉研究交叉研究:n=30PHPH研究研究 结论结论与第一代质子泵抑制剂相比，维持剂量、治愈剂量或者两倍剂量的埃索美拉唑能够更有效的抑制胃酸分泌更有效的抑制胃酸分泌是否意味着临床获益更好?NERDNERD的初始治疗的初始治疗抗酸剂抗酸剂、H H2 2受体拮抗剂和胃肠道动力药物与安受体拮抗剂和胃肠道动力药物与安慰剂相比，并无明显优势慰剂相比，并无明显优势返流性食管炎的患者症状缓解的速度返流性食管炎的患者症状缓解的速度烧心感持续缓解所需要的时间烧心感持续缓解所需要的时间(EXPO)(EXPO)68 40 mg烧心感缓解的独立预测因子烧心感缓解的独立预测因子:PPI的选择的选择(OR 1.32)

6、年龄较大年龄较大男性男性幽门螺旋杆菌阳性幽门螺旋杆菌阳性没有其他伴随症状没有其他伴随症状总的烧心感的缓解总的烧心感的缓解:埃索美拉唑埃索美拉唑 vs.vs.泮托拉唑泮托拉唑 NERD:NERD:按需服用按需服用vsvs持续使用持续使用PPIPPICOMMANDCOMMAND研究研究6个月后患者的满意率,%8893020406080100 20 mg n=311 15 mgn=311p=0.02在在4 4周时返流性食管炎的愈合周时返流性食管炎的愈合(EXPO)(EXPO)81.074.5Log-rankp=0.00064 周n=1.5621.589 40 mg 40 mg020406080100

7、%已愈合Labenz et al 2005%020406080100050100150从维持治疗期第一次剂量药物开始所经历的天数从维持治疗期第一次剂量药物开始所经历的天数20 mg 20 mg 74.9%87.0%p=0.0001在维持治疗期的症状消退率在维持治疗期的症状消退率6 6个月时内窥镜检查病症消退的病人个月时内窥镜检查病症消退的病人总的总的88.176.6p0.0001Log rank test1.3891.376n=%02040608010020 mg 20 mg未经调查的未经调查的GERDGERD的初始治疗的初始治疗(循证医学回顾循证医学回顾)质子泵抑制剂是治疗的选择抗酸剂、H2

8、 受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物较安慰剂没有明显优势GERD在亚洲越来越常见这一地区的大多数患者有非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎总结总结&结论结论 I I ：仔细的病史采集可以询问出经典的GERD症状(烧心和返流)，这是诊断的重要基础PPI测试阳性更加证实了诊断的正确性症状反复发作、症状不典型、症状严重或有警示症状的病人应接受内窥镜检查总结总结&结论结论 IIII：PPI是所有GERD患者初始治疗和长期治疗的合适选择治疗一开始就必须使用高效的PPI(干预途径)总结总结&结论结论 IIIIII：质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食管炎患者的症状缓解的速度、食管炎愈合以及长期的症状上和内窥镜检查无异常密切相关埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效都要强于第一代PPI总结总结&结论结论 IVIV：对于未经调查的GERD、NERD和轻度侵蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要根据其症状来确定药物治疗剂量方案重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足够剂量）的PPI治疗被证实患有Barretts食管的患者必须严密监测随访总结总结&结论结论 V V：抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者内镜下进行治疗操作目前仍处于试验阶段总结总结&结论结论 VIVI：