心功能不全.ppt

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1、心功能不全心功能不全 定义定义：心功能不全，又称心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害导致心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合症。临床上以肺循环和（或）体循环淤血及组织血液灌注量不足为主要特征，故亦称为充血性心力衰竭。常是各种原因 心脏疾病的终末阶段。分类分类：1.发病缓急：慢性心衰和急性心衰 2.发生部位：左心衰、右心衰和全心 衰 3.生理功能：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、

2、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。病因病因（1 1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。尿病心肌病最为常见。（2 2）心脏负荷过重）心脏负荷过重 ：a a压力负荷（后负荷）过重：压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。病。b b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种

3、情容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。导管未闭等。诱因诱因 感染：呼吸道感染最常见；感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；动等；妊娠与分娩；妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，

4、严血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；重脱水等；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。代偿机制代偿机制 1.frank-starling代偿机制各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加Frank-Starling机制机制心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式 2.心肌肥厚心肌肥厚：心肌肥厚：后荷负增加心肌收缩力增强，使心排量在一定时间内维持正常，久之心肌出现代偿性肥厚，心肌顺应性下降，心室舒张末压增高，出现心功能障碍的表现。3.神经体液代偿机制 1

5、.交感神经兴奋性增强：增强心肌收缩力并提高心率，以增加心排出量。但也可促使心肌细胞凋亡，此外还可使心肌应激性增强而有醋心率失常作用 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活心衰时体液因子的改变心衰时体液因子的改变1.心钠肽（心钠肽（ANP）和脑钠肽（）和脑钠肽（BNP）2.精氨酸加压素精氨酸加压素:3.内皮素内皮素:舒张功能障碍舒张功能障碍主要是由于心肌的顺应性减退及充盈障碍，明显影响心室的充盈压，当左心室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张功能不全，此时心肌收缩功能尚好，心排量无明显下降，临床多见于高血压和冠心病。心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构原发性心肌损害和心脏负荷过

6、重使心脏功能受损，在心室扩大或心肌肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质，胶原纤维网等均有相应的变化，就是心脏重构的过程，心力衰竭进一步恶化。【心功能分级心功能分级】（NYHA）级：有心脏病，但活动不受限制，无 心悸、呼吸困难及心绞痛。级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动出现症状。级：体力活动明显受限，低于一般活动即出现上述症状。级：不能从事任何体力活动，休息时仍有心衰症状，活动加重。2001年心力衰竭分期心力衰竭分期A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器 质性心脏病或心力衰竭的症状 B期：有器质性心脏病，出现心脏扩大 或 肥厚，但没有心力衰竭的症状 C期：有器质性心脏病，以往或目前有心 衰症

7、状 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力 衰竭 临床表现临床表现 左心衰 右心衰 全心衰左心衰1.呼吸困难呼吸困难:劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸和急性肺水端坐呼吸和急性肺水肿肿 2.咳嗽咳嗽 咯痰和咯血咯痰和咯血 常常发生在夜间，由于肺发生在夜间，由于肺泡、支气管黏膜淤血泡、支气管黏膜淤血所致。所致。3.头晕头晕、心慌、心慌、心率增快、疲乏、无力等组心率增快、疲乏、无力等组织灌注不足的表现，肾血流减少可出现尿织灌注不足的表现，肾血流减少可出现尿少。少。4.体征：肺部淤血，出现罗音，心脏增大出体征：肺部淤血，出现罗音，心脏增大出现现S3及舒张期奔马律

8、及舒张期奔马律和交替脉。和交替脉。5.紫绀紫绀。右心衰1.消化道症状消化道症状 腹胀、腹胀、纳差、恶心、纳差、恶心、呕吐等症状。呕吐等症状。2.水肿。水肿。全心衰 右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭，右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭，当发生右心衰之后，右心排血量减少，而当发生右心衰之后，右心排血量减少，而左心衰肺部淤血的症状反而减轻。左心衰肺部淤血的症状反而减轻。实验室检查 1.X线检查线检查 心影增大心影增大 肺淤血肺淤血 2.血液检查：血液检查：定量BNP检测 BNP是心室分泌的一种激素，在心脏负荷增加时释放，心衰病人血液中的BNP可显著增加，BNP是心衰时最敏感和特异的指标之一，可

9、客观准确的协助诊断心衰。可根据BNP含量的变化鉴别心性和肺性呼吸困难，BNP含量不高的呼吸困难可排除心衰。3.超声心动图超声心动图 收缩功能：测射血分数(EF值)正常 EF值50%，运动时至少增加5%。EF值小于40%为收缩功能不全的标准。舒张功能：测E/A比值，E峰为舒张早期心室充盈值，A峰为舒张晚期心室充盈值，正常E/A比值 不小于1.2，舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低，主要反映舒张功能。4.放射性核素心血池显像、核磁共振成象放射性核素心血池显像、核磁共振成象（MRI）检查）检查判断心腔大小及心脏收缩舒张判断心腔大小及心脏收缩舒张功能。功能。5.心心-肺吸氧运动试验肺吸

10、氧运动试验 测定患者对运动的耐受量，反映心功能状测定患者对运动的耐受量，反映心功能状态。态。创伤性血流动力学检查创伤性血流动力学检查诊断要点诊断要点1.有心脏病史如：冠心病、高心病、风心病、心肌病等。2.具备有上述症状及体征：如呼吸困难、咳嗽、肺淤血、体循环淤血等重要依据。3.心电图、心脏超声、X线片提示心脏扩大，左心室肥厚等。治疗原则及目标治疗原则及目标（1 1）去除诱因防治原发病。）去除诱因防治原发病。（2 2）纠正血液动力学异常，改善症状，）纠正血液动力学异常，改善症状，提高运动耐力，改善生活质量。提高运动耐力，改善生活质量。（3 3）防止心肌损害再加重，延长寿命。）防止心肌损害再加重，

11、延长寿命。（4 4）降低死亡率。）降低死亡率。治疗方法治疗方法1.病因治疗 祛除病因 消除诱因2.减轻心脏负荷 休息、低盐、镇静、吸氧、利尿剂、血管扩张剂应用等3.药物治疗药物治疗药物治疗 1.利尿剂 2.正性肌力药物 洋地黄、非洋地黄类 3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）4.受体阻滞剂 5.醛固酮拮抗剂 6.血管扩张剂利尿剂 呋呋 塞塞 米米 20-40mg qd 或或 qod po 氢氯塞秦氢氯塞秦 25-50mg qd 或或 qod po 安体舒通安体舒通 20-40mg qd po正性肌力药物正性肌力药物1、洋地黄正性肌力药物地高辛0.125-0.25mg/d，对于老年或肾功能不全

12、者应更小量0.125mg，隔日一次。西地兰0.4mg+液40ml静脉注射，10分起效，1-2h达高峰，特别实用于心衰伴快速房颤 2、非洋地黄正性肌力药物肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农 米力农洋地黄中毒表现1.心脏表现心脏表现:主要是各种心律失常主要是各种心律失常 室室性早搏、房性早搏。性早搏、房性早搏。传导阻滞、非阵发传导阻滞、非阵发性交界性心动过速。性交界性心动过速。2.胃肠胃肠 道道 症症 状状:如恶心、呕吐等。如恶心、呕吐等。3.中枢神经症状中枢神经症状:如头痛如头痛、头晕、头晕、黄视、黄视、绿视等。绿视等。处理原则处理原则1.立即停用洋地黄，2.偶发室

13、性早搏、一度房室传导阻滞，停药后可自行消失。3.伴低血钾者补充氯化钾，频发室性早搏或室速可应用利多卡因或苯妥英钠。4.一般禁用电复律，因易导致心室纤颤。5.缓慢心律失常可用阿托品，一般不用安装临时起搏器。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利卡托普利 25mg/片片 依那普利依那普利 10mg/片片 苯纳普利苯纳普利 10mg/片片 赖诺普利赖诺普利 10mg/片片常用护理诊断 1.气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关 2.体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠储溜、低蛋白血症有关 3.活动无耐力 与心排血量下降有关 4.潜在并发症 洋地黄中毒护理措施 1.气体交换受损：用药护

14、理（血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻断剂）2.体液过多：1）体位：高枕卧位或半卧位，端坐呼吸者可使用床上小桌，必要时双腿下垂2）饮食护理：给予低盐清淡饮食，每天食盐摄入量5g以下3）控制液体入量4）利尿剂的护理：最主要不良反应为低钾血症，表现为乏力腹胀肠鸣音减弱，心电图U波增高5）病情监测：记录24小时出入量，若病人尿量30ml/h，应报告医生6）保护皮肤：保持床单位整洁，勤换体位 3.活动无耐力：1）制定活动计划：心功能级：不限制一般体力活动，适当参加体育锻炼，但应避免剧烈运动。心功能级：适当限制体力活动，增加午睡时间，不影响轻体力劳动或家务劳动 心功能级：严格限制一般的体力活动，以卧床休息为

15、主，但鼓励病人日常生活自理或在协助下自理 心功能级：绝对卧床休息，日常生活由他人照顾。2）活动过程中检测急性心力衰竭急性心力衰竭 病因病因：1.急性心肌收缩力：急性心肌梗死、乳头肌功能不全。2.感染性心内膜炎，腱索断裂，严重心肌炎。3.其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 临床表现 端坐呼吸、恐惧、濒死感、端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿心动过速、奔马律、两肺底湿 啰音需与支气管哮喘鉴别啰音需与支气管哮喘鉴别抢救配合与护理 体位：立即协助病人取坐位，双腿下垂 氧疗：立即给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，湿化瓶中加入20%30%的乙醇湿化，降低肺泡表面张力。迅速开放两条静脉通路，遵医嘱正确用药：吗啡、快速利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、重组人脑钠肽）、洋地黄制剂、氨茶碱 机械辅助治疗 病情监测 心理护理 做好基础护理与日常生活护理