压疮诊疗与护理规范.docx

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1、压疮诊疗与护理规范压疮诊疗规范(1)I期压疮:皮肤完整，出现压之不退色的局部性红斑通常在骨隆突处等易受压部位).与周围的组织相比,该部位可能有疼痛、硬肿或松软,皮温升高或降低。期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑。如果出现I期压疮,需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深。并注意预防其他部位发生压疮。(2)II期压疮:表皮和部位真皮缺损,表现为完整的或开放/破溃的血清性水泡,也可以表现为一个浅表开放的分红色创面,周围无坏死组织的溃疡,有时甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、

2、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。(3)III期压疮:全层皮肤组织缺损,可见皮下脂肪,但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及,伤回床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或突道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现,例如:鼻、耳、枕部、足裸等部位因缺乏皮下组织,可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位,例如臀部,即使是In期压疮,溃疡也可能己经侵犯了深部的组织。(4)Iv期压疮:全层皮肤组织缺损,伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常伴与潜行和突道。此期压疮的深度取决于其解剖位珞,例如;鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃。此期压疮

3、也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱关节囊,严重时可导致骨髓炎.(5)可疑深部组织损伤期压疮：由于压力和/或剪切力造成皮下组织损伤，局部皮肤完整,但褪色的皮肤己出现颜色改变,例如紫色、褐红色,充血水泡或淤伤,与周围组织比较,这些损伤区域可出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗,也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。(6)不可分期压疮:缺损涉及到组织全层,但溃疡完全被创面的腐肉(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色)和(或)焦瓶(棕褐色、褐色或黑色)所覆盖,无法确定其实际缺损深度,彻底清除坏死组织和焦痂，

4、暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常淋液较少,甚至干燥,痂下感染时可出现溢浓、恶臭。应当注意的是,踝部或足跟不稳定的焦痂(干燥、黏附车固、整且无发红或波动)，相当于机体自然的(或生物的)屏障,不应去除。压疮护理规范(1)评估患者:对易发生压疮的高危人群,如截瘫,偏瘫，昏迷,记忆力差的老年卧床患者、季度瘦弱、高度肥胖的患者等,应加强巡视,落实分级护理制度并悬挂防压疮标识。(2)告知家属和患者压疮发生的危险性，对患者及家属进行健康教育，使之明白压疮发生的危险性和危害性,并了解预防压疮的方法和措施,共同配合预防压疮发生。(3)营养管理:平衡膳食,增加高蛋白、维生素、微量元素等的摄入。

5、(4)使用减压装置或保护设施，避免局部长期受压，定时翻身，建立翻身卡或记录。(5)保持正确体位，减小摩擦力和剪切力，半卧位式30,翻身时托起患者舱尾部、肩部,减少摩擦。(6)潮湿管理:保持皮肤清爽,防止尿液、汗液、粪便长期刺激污染皮肤。衣服透气、干燥,床单平整、无皱褶、无碎屑.(7)使用便器者,应选择无破损便器,不要强赛硬拉。(8)规范操作，正确使用石膏、绷带及夹板等。(9)手术患者预防措施：手术前访视患者,应用评估表对患者进行压疮风险评估,制定预防措施。对于压疮风险人群,告知其危险程度、好发部位、预防的重要性及预防措施,使患者及家属了解并积极配合做好压疮预防护理。手术中保护患者受压部位,如:平卧位在舐尾部、足跟处粘贴减压贴;侧卧位在受压侧靓部、耳廓、双膝间粘贴减压贴等。加强术后交接及随访。