高血压治疗及固定剂量复方制剂.ppt

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1、入选例数入选例数 患病数（患病数（%）标化率标化率(%)诊断标准诊断标准 1958年年1959年年a7392045.11-1958年年1959年年b40121287.737.5WHO(1978)#1991年年c95035613.69.4JNCV(1993)*(11.44)*a：全国心血管疾病会议进展。北京：人民卫生出版社，1960。b:吴英垲，等。全国高血压普查（19791980）。中华医学杂志，1982，95：101108。c：吴锡桂，等。中国高血压病患病率及发展趋势。中国高血压病杂志，1995，3 （增刊）：713。：根据1964年人口普查和=140mmHg或DBP=90mmHg 或服降压

2、药2周*2000年第六次全国普查全国人口12.6亿，12.6亿11.44=1亿三千万StrokeCADCHFPVDMorbidityDisabilityBP7580859095舒张压(mmHg)EWPHE(n=840)SYST-EUR(n=4695)SYST-CHINA(n=2394)0.280.240.200.160.120.080.04120140160180200220240收缩压(mmHg)2年达到终点的危险性Arch Intern Med 2000;160:10854.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中与舒张压卒中与舒张压(基线舒张压分成

3、五类基线舒张压分成五类)7个前瞻性研究，个前瞻性研究，843个事件个事件卒中的相对危险性基线舒张压分类通常 DBP1234576849198 105mmHg冠心病与舒张压冠心病与舒张压(基线舒张压分成五类基线舒张压分成五类)9个前瞻性研究，个前瞻性研究，4856 个事件个事件冠心病事件的相对危险性通常 DBP1234576849198 105mmHg基线舒张压分类美国美国1976-1980年年NHANES美国美国1988-1991年年NHANES中国中国1991年年全国高血压全国高血压抽样调查抽样调查知晓率知晓率517327治疗率治疗率315512控制率控制率10293lUSA 27%(JNC

4、 VI,1997)lUK 6%(J.Hypertension 1998)lChina 4%(Chinese J.Hypertension,1995)方法方法脑卒中发病率脑卒中发病率估计脑卒中患者总人数估计脑卒中患者总人数1.程学铭氏程学铭氏 1997年年120-150/10万万153-192万万/年年2.1984年全国年全国脑卒中调查脑卒中调查185/10万万236万万/年年HOT-HOT-高血压的理想血压水平高血压的理想血压水平 Hansson L,et al.Lancet.1998 351:17551762.90 mm Hg(144/85)85 mm Hg(141/83)80 mm Hg(

5、140/81)138/83 理想血压理想血压The HOTStudyHansson et al.Lancet 1998;351:1756Two or more agents(69%)One agent(31%)Numbers of medications required to reach target blood pressureUKPDS 38.BMJ 1998;317:703-7131 agent(29%)Numbers of medications required to reach target blood pressure2 agents(44%)3 agents(27%)0 or

6、 1 agent(69%)2 agents(23%)Less tight controlTight control 3 agents(8%)Source:Bakris et al AJKD 2000;36:646-6611234AASK(92mmHg MAP)HOT(80mmHg-舒张压)MDRD(92mmHg MAP)ABCD(75mmHg-舒张压)UKPDS(85mmHg-舒张压)降压药物数量在已知的不同血压水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量。AASK试验的描述有Wright等总结，将在2002年完成*氨氯地平组在2000年10月停止。l单药治疗只能控制

7、40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上。l单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。l减少或抵销不良反应。l不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。l增强逆转靶器官损害的效果(？)。0 02020404060608080DiureticsCalciumchannelblockersACEIs59%59%51%55%T=6 monthsn=10 222Treatment(%)Jones JK et al.BMJ.1995;311:293-295.-Blockers0 0101020203030404050506060Inadequateblood press

8、urecontrolSide effectsNewantihypertensiveagent availabilityPharmacologicalinteractionsother34.1%8.2%53.3%3.3%(%)1.1%Adapted from Mancia G.ESC 1999.l单一药物效果不好增加剂量时，疗效增加不多，而副作用一般呈对数级增加。l若给予两种小剂量药物联合，则在提高疗效的同时能够减少剂量依赖性副作用Therapeutic and side-effects are dose-relatedBP EffectDoseTherapeutic effectSide-ef

9、fectsAIIABBGoal BP(140/90)Goal BP(130/85)Change in BPDoseFirstSecondl作用互补，协同降压；l减少副作用；l增强对靶器官的有益作用；l良好的耐受性；l相对低的治疗费用;利尿剂b阻滞剂ACEIsARBsCCBs+l美国JNCVI报告指出：“如果利尿剂未被作为首选，通常把它作为第二步用药，因为加用利尿剂将增加其它药物的效应。”l利尿剂常与ACEI、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和b阻断剂合用。l这两类药物能使中风的危险性降低42%，但冠心病危险性只降低14%，提示它们对代谢不良，但JNCVI仍推荐两类药物合用。02040608010

10、0With Diuretic No DiureticMaterson BJ et al.J Human Hypertens 1996;12:1130P0.01Percent ControlSystolic BPDiastolic BPPercent ControlBenefits of Diuretic in CombinationP=0.0778606450lJNCVI和WHO/ISH推荐了一些药物的联合，但缺乏充分验证，对不同并存病或危险因素的最佳联用方式更不清楚。l尽管CCB加b阻断剂的血压控制率与ACEI加利尿剂相似，但降低卧位BP的幅度更大，需要增量达到血压控制的比例也较ACEI加利

11、尿剂者低.lb阻断剂与利尿剂合用的降压效果，要优于ACEI加利尿剂组，但副反应发生率也增加.l临床上大约临床上大约10%10%左右的病人需要左右的病人需要3 3种或种或3 3种以种以上的药物联合控制血压。上的药物联合控制血压。l这类情况可见于顽固性或重度高血压、药物这类情况可见于顽固性或重度高血压、药物耐受现象、主动脉夹层瘤破裂、合并肾功能耐受现象、主动脉夹层瘤破裂、合并肾功能不全等。不全等。l利尿剂利尿剂+ACEI/ARB+CCB+ACEI/ARB+CCB；lb b阻断剂阻断剂+CCB+CCB+利尿剂；利尿剂；l利尿剂利尿剂+b b阻断剂阻断剂+ACEI/ARB+ACEI/ARB；lb b阻

12、断剂阻断剂+ACEI+CCB+ACEI+CCB不推荐的两药联合可存在三药联合中，但给药顺序依然会对降压疗效有影响。ACEI-blocker DHP-CCB-blocker ACEI-blocker HCT-blocker ACEI-blocker CCB HCPl不合理的两药联合，无协同降压作用，可能增加不良反应以及费用较高。l不推荐的联合用药，更多的是针对单纯高血压，并不意味着在其它临床情况下的应用都不合理。不推荐的两药联合及理由不推荐的两药联合及理由 不推荐方案不推荐方案 理由理由b b阻断剂阻断剂+ACEI +ACEI 降压不叠加，但对慢性心衰、冠降压不叠加，但对慢性心衰、冠 心病适用心

13、病适用CCB+CCB+a a阻断剂阻断剂 加快心率，发生直立性低血压危险加快心率，发生直立性低血压危险非DHP类CCB+b阻断剂 心动过缓心律失常，诱发或加重心动过缓心律失常，诱发或加重 心衰心衰DHPDHP类类CCB+CCB+利尿剂利尿剂 CCBCCB在高钠状态下更有效（一开始在高钠状态下更有效（一开始 就合用或先用利尿剂可能有效）就合用或先用利尿剂可能有效）b b阻断剂阻断剂 +可乐定可乐定 停药综合症叠加停药综合症叠加l处方临时联合l固定剂量联合l较适宜于起始治疗，灵活调整剂量l个体化处理，避免不必要的联合治疗l降压叠加或协同效应给药顺序影响l治疗方案较复杂，费用较高l更有效地控制血压

14、较肯定的协同或相加作用 提高治疗依从性l提高病人耐受性 低剂量联合减少剂量相关性副反应 合理组方减少剂量无关性副反应(CCB/ACEI：外周浮肿下降)l减少CV事件的危险因素(CCB/ACEI：蛋白尿下降，LVH下降)l协同或相加的降压效果l两药剂量的最佳组合 生物利用度的可预见性 无药代动力学相互不良影响l能够维持理想的T/P比值l适宜治疗大多数患者，大多数患者有治疗反应l1960salphamethyldopa/HCTZAldoridreserpine/hydralazine/HCTZSer-Ap-Esamiloride/HCTZModureticspironolactone/HCTZAl

15、adactizidetriamterene/HCTZ Dyazidel1970s,1980satenold/chlorthalidone Tenoreticmetoprold/HCTZLopressor HCTenalaprid/HCTZ Vasereticlisinopril/HCTZPrinzidebenazepril/HCTZCapozide 复方降压素，降压复方降压素，降压0号，珍菊降压片，复方罗布麻等号，珍菊降压片，复方罗布麻等特点：特点：1.60年代左右研制，以利血平为主；年代左右研制，以利血平为主；2.疗效肯定，价格便宜；疗效肯定，价格便宜；3.药物陈旧，副反应大；药物陈旧，副反

16、应大；4.半衰期短，需多次给药；半衰期短，需多次给药；5.复方过大，一般由复方过大，一般由35种药物组成，甚至种药物组成，甚至 中西药并存，药物间相互作用不肯定。中西药并存，药物间相互作用不肯定。Factorial study design:trandolapril-verapamil combination for control of hypertension.l中中-重度高血压作为首选重度高血压作为首选 (USA-FDA:Captopril/HCT Bisoprolol/HCT Betaxolol/HCT)l临床处方联合有效控制血压后临床处方联合有效控制血压后,改用相应的固改用相应的固定剂量剂型定剂量剂型l为避免药物转换和加药带来的繁琐为避免药物转换和加药带来的繁琐l不能灵活调整剂量和药物组合l不适合某些人群l(含HCT的固定制剂对于糖尿病、肾病)l长期应用可能带来的负面影响l(bblocker/HCT对代谢、生活质量的影响)l疗效欠佳时药物的调整会增加难度，降低可预测性