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1、第六章第六章 腔镜外科手术配合腔镜外科手术配合 腹镜外科腹镜外科 腹腔镜手术是指应用电子、腹腔镜手术是指应用电子、电热、光学等设备和技术，电热、光学等设备和技术，以电子镜像代替肉眼直视、以电子镜像代替肉眼直视、以细长器械代替手指，力求以细长器械代替手指，力求在最小的切口路径、最少的在最小的切口路径、最少的组织损伤、肌体最轻的应激组织损伤、肌体最轻的应激反应下，完成对体内病灶的反应下，完成对体内病灶的观察、诊断、切断及其它治观察、诊断、切断及其它治疗疗 我院与美国俄亥俄州立大学微创外科中心我院与美国俄亥俄州立大学微创外科中心合作成立中美微创技术培训教育研究所合作成立中美微创技术培训教育研究所 腹

2、腔镜外科手术已是当今外科领域中发展腹腔镜外科手术已是当今外科领域中发展最快的手术种类之一，且已得到外科医师最快的手术种类之一，且已得到外科医师的承认和受到病人的欢迎的承认和受到病人的欢迎从内镜到腹腔镜，从腹腔镜到腹腔镜外科从内镜到腹腔镜，从腹腔镜到腹腔镜外科手术的发展过程，是许多医学先驱不断把手术的发展过程，是许多医学先驱不断把高科技成果与外科手术相结合的过程高科技成果与外科手术相结合的过程腹腔镜外科手术的发展腹腔镜外科手术的发展第一节第一节 腹腔镜发展简历腹腔镜发展简历一、传统腹腔镜诞生及其初级阶段（一、传统腹腔镜诞生及其初级阶段（1901-19381901-1938）19011901年俄罗

3、斯妇科医师年俄罗斯妇科医师OttOtt在孕妇腹壁上作一小切口，是腹腔镜产生的萌在孕妇腹壁上作一小切口，是腹腔镜产生的萌芽。德国的外科医师芽。德国的外科医师KellingKelling首次用过滤的空气在狗身上制造气腹首次用过滤的空气在狗身上制造气腹19121912年年NordentoftNordentoft采用头低足高位并设计了穿刺锥采用头低足高位并设计了穿刺锥1924 1924 Zollikofer Zollikofer 前斜式系统（前斜式系统（135135）一、初级阶段（一、初级阶段（1901-19381901-1938）19201920年美国的年美国的OrndoffOrndoff制造了梭形

4、穿刺制造了梭形穿刺锥锥19241924年美国内科医师年美国内科医师StoneStone发明了橡胶发明了橡胶垫圈垫圈19281928年德国的年德国的KalkKalk发明发明45450 0斜面镜、双斜面镜、双套管穿刺技术套管穿刺技术19381938年普外医师年普外医师FerversFervers把气腹的气体把气腹的气体改为二氧化碳改为二氧化碳19381938年匈牙利年匈牙利VeressVeress医师介绍的一种医师介绍的一种注气针即注气针即VeressVeress气腹针气腹针2.2.传统腹腔镜的发展阶段（传统腹腔镜的发展阶段（1939-19861939-1986）19521952年年Fouresf

5、ieFouresfie发明了冷光源发明了冷光源 19561956年年FrangenheimFrangenheim使用玻璃纤维使用玻璃纤维作为光传导体作为光传导体 19601960年德国年德国Kurt SemmKurt Semm发明了自动发明了自动气腹机气腹机 19611961年妇科医师报告了施行腹腔镜年妇科医师报告了施行腹腔镜输卵管凝结绝育术输卵管凝结绝育术 19721972年年Cedars-SinaiCedars-Sinai医学中心的近医学中心的近1/31/3的妇科手术使用了腹腔镜技术的妇科手术使用了腹腔镜技术 19801980年年9 9月月1212日德国日德国Kurt SemmKurt S

6、emm首次首次成功地用腹腔镜技术切除阑尾成功地用腹腔镜技术切除阑尾二、电视腹腔镜时代（二、电视腹腔镜时代（19871987年至今）年至今）1 1、电视腹腔镜临床应用的初、电视腹腔镜临床应用的初级阶段（级阶段（1987-19911987-1991）1987-1987-PhillipePhillipe世界首例腹腔镜世界首例腹腔镜胆囊切除术（胆囊切除术（LCLC）19891989年美国消化内镜医师协会的年美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰年会上放映了手术录像，一举轰动了世界动了世界 9090年代年代LCLC的的“旋风旋风”迅速迅速“刮刮“到了亚洲，新加坡、日本、香港到了亚洲，新加坡、

7、日本、香港开展开展LCLC手术。云南荀祖武医师于手术。云南荀祖武医师于19911991年年2 2月月1919日完成首例中国日完成首例中国LCLC术术2 2、电视腹腔镜发展阶段（、电视腹腔镜发展阶段（19921992年年-）普通外科普通外科肝胆外科肝胆外科胸胸 外外 科科泌尿外科泌尿外科妇妇 产产 科科小儿外科小儿外科腹腔镜发展大事记腹腔镜发展大事记 1996-第一次通过网络转播腹腔镜手术机器人手术 机器人技术在腹腔镜手术中的应用在年有了很大的进步 随着网络技术的发展，异地机器人手术的实施将充分体现机器人手术系统的优点 ZEUS surgeon workstationThree arms of

8、ZEUS机器人器械机器人辅助微创手术优点机器人辅助微创手术优点 机器人灵巧的结构和装置的精度，实现精确定位，保持稳机器人灵巧的结构和装置的精度，实现精确定位，保持稳定的手术图像，进行精确的外科手术定的手术图像，进行精确的外科手术 先进的机器人控制技术和人机接口技术，提高外科医生的先进的机器人控制技术和人机接口技术，提高外科医生的精确和灵巧性精确和灵巧性 机器人可以连续工作，不会疲劳，工作可靠，且可减少劳机器人可以连续工作，不会疲劳，工作可靠，且可减少劳动力成本动力成本 机器人装置的紧凑性和兼容性（通用性），占用较少的手机器人装置的紧凑性和兼容性（通用性），占用较少的手术台空间，适用于多种外科手

9、术术台空间，适用于多种外科手术 可提供一个适合人类工程学的操作环境，使外科医生的疲可提供一个适合人类工程学的操作环境，使外科医生的疲劳程度降低到最小，提高了手术的安全性劳程度降低到最小，提高了手术的安全性 腹腔镜手术的优越性 体壁神经和肌肉免遭切断 脏器干扰小、术后恢复快 穿刺口灵活机动、便于多病联治 传染疾病威胁小、手术人员较安全 共睹同一画面，便于协作教学 伤口美容方面的作用腹腔镜外科手术的局限性丧失手指触觉 视觉、图像、色彩发生变化 设备器械依赖性增加第二节第二节 腹腔镜设备腹腔镜设备基础腹腔镜设备1.CO2气腹系统（气腹系统（CO2-Insufflator）2.内镜电视摄像系统内镜电视

10、摄像系统 （colour digital camera system for endoscopy）3.冷光源系统（冷光源系统（cold light source system）4.单（双）极高频电刀与超声刀单（双）极高频电刀与超声刀 （monopolar/bipolar electrosurgical generator）5.冲洗、吸引装置（冲洗、吸引装置（suction-irrigatoin instrument）1、CO2气腹系统气腹系统 CO2钢瓶钢瓶 输气导管输气导管 气腹机气腹机 导管导管 气腹针气腹针2、内镜电视摄像系统、内镜电视摄像系统摄像头信号转换器监视器 录像机 3、冷光源系

11、统、冷光源系统 光源机 光导纤维 4、单（双）极高频电刀与超声刀、单（双）极高频电刀与超声刀5、冲洗、吸引装置、冲洗、吸引装置 腹腔镜设备腹腔镜设备基础腹腔镜手术器械 气腹针 套管针 电凝钩 分离钳 抓钳 手术剪 施加器 金属夹 吸引、冲洗管 转换套管 电铲 持针器 推结器腹腔镜手术器械腹腔镜手术器械 特殊器械 牵开器牵开器 三爪钳和标本袋三爪钳和标本袋 钩形牵开器钩形牵开器 腹壁切口扩张器腹壁切口扩张器 活检抓物钳活检抓物钳 双极电钳、双极电钩双极电钳、双极电钩 切除器切除器 胆管穿刺针、胆管切开刀胆管穿刺针、胆管切开刀 特殊抓钳特殊抓钳第三节、腹腔镜器械清洗、保养第三节、腹腔镜器械清洗、保

12、养腹腔镜器械的清洗腹腔镜器械的清洗术毕，经适酶及流动水清洗，气枪吹干上油后放人器械柜备用保护腹腔镜物镜镜面，用脱脂棉球擦拭，避免划伤镜面各类有内腔的导管、冲洗吸引管，应在流水下反复冲洗，用通条刷反复通刷防止血痂胆泥阻塞 可拆卸的部分应及时拆开清洗拧下阀门上的螺旋帽，用棉签清洗阀门内腔、弹簧、密封圆及穿刺锥的侧孔易于遗失的小部件应置于小盒内，待晾干上油后再行安装 摄像头、冷光源电线用柔软的、吸水强的软布擦干、晾干，电线避免折叠锐器的部分洗净后应加保护套以防伤人及损害其尖悦性任何器械不得互相碰撞，保持轴节灵活尖端合拢良好手术中要爱护器械使用得当轻拿轻放不可一手拿2件以防滑落摔坏各种钳类注意动关节将

13、钳关节涂上专用保护油防止生锈外套管上阀门定期拆卸进行清洁、上油，以保持阀门的灵活性转换器上的橡皮帽及密封圈破裂及时更换，以免造成手术中漏气而影响气腹效果除常规开腹器械及冲洗管道高压灭菌外镜头、导光纤维、电凝线按器械性进行高压灭菌消毒或环氧乙烷灭菌摄像头、冷光源光缆、电凝线存放时不可折叠及过度弯曲，应无角度盘旋腹腔镜器械的保养腹腔镜器械的保养 仪器的操作程序仪器的操作程序检查各仪器电源插头与仪器是否插好将仪器接通电源将二氧化碳桶与气腹机相连打开二氧化碳桶开关打开气腹机电源开关气腹机自检完成后待用当气腹针穿刺成功确定进腹腔后，打开进气开关将摄像头的目镜端用镜头纸擦掉灰尘，套以无菌塑料套，插人机器接

14、口中。打开摄像机及监视器开关将导光纤维插入冷光源机纤接口打开电源开关，当镜头进入腹腔前，打开光源开关。将单极电刀负极板贴于病人身上肌肉丰厚处，将电凝线与电刀相连打开电源开关调节电切或电凝输出术毕，关闭电刀电源，拔掉单凝线和负极板线关闭冷光源时先关闭光源开关，再关闭冷光源电源开关关闭气腹机步骤是，关闭进气开关关闭二氧化碳桶开关打开气腹机进气开关放余气关闭进气开关关闭气腹机电源开关将二氧化碳桶与气腹机分离关闭摄像机、监视器电源开关切断仪器电源将电源线盘好系于仪器后，将仪器归位 腹腔镜胆囊切除术手术配合腹腔镜胆囊切除术手术配合 手术体位：头高脚低位头高脚低位 左侧左侧10-1510-15 麻醉：全麻

15、全麻 用物：手套手套 缝线缝线 可吸收缝线可吸收缝线 镜头套镜头套 特殊用物：600C温水或上防雾剂温水或上防雾剂 标本袋标本袋手术器械手术器械 普通手术器械普通手术器械 腹腔镜器械腹腔镜器械仪 器仪 器 管 道 连 接 建立人工气腹建立人工气腹脐窝下缘作弧形切1CM达皮下 冲CO2气体压力12-14mmHg 腹腔穿刺剑突下切开1CM的切口，右锁骨中线肋缘下切开 0.5CM直径的切口，查查探探 冲冲 洗洗 止止 血血 拔出目镜前：开放各鞘管阀门放出腹腔内二氧化碳，再拔除鞘管 各切口用0/4可吸收线行皮下缝合配合注意事项配合注意事项 器械护士器械护士 术前应仔细清点检查器械、防止止小螺帽等异物遗

16、留干体腔内 注意器械清洗维护 巡回护士巡回护士 注意氧饱和度，根据病人体差异选择气腹压力 注意体位摆放 避免电刀灼伤术中并发症 戳伤 胆总管损伤 结石散落腹腔 血管损伤：胆囊动脉、肝动脉、门静脉等术后并发症术后出血皮下气肿、高碳酸血症 胆漏、胆道损伤 气胸 肩痛 上腹部疼痛 腹腔镜胆道探查术腹腔镜胆道探查术胆总管结石的治疗历史胆总管结石的治疗历史 内科溶石排石 开腹胆总管取石（1889年，Ludwig Courvoiser）内镜括约肌切开取石EST（19世纪70年代）腹腔镜配合电视X线机用输尿管取石网经胆囊管取石（1990年，Hunter）腹腔镜经胆囊管胆总管探查术和腹腔镜胆总管切开取石术（1991年，Fletcher和Stoker）腹腔镜胆总管探查术的要求腹腔镜胆总管探查术的要求 开腹胆道手术经验 腹腔镜、胆道镜胆道探查技巧和腔内缝合打结技术 器械：腹腔镜、纤维胆道镜和腹腔镜缝合持针钳 胆总管探查途径胆总管探查途径 经胆囊管探查腹腔镜经胆囊管胆总管探查术 胆总管上直接切开探查腹腔镜胆总管切开探查术经胆囊管探查经胆囊管探查 胆囊管直径大于0.6cm 结石位于胆囊管和胆总管会合处下方 适