慢性疼痛的神经外科治疗.ppt

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1、慢性疼痛的神经外科治疗慢性疼痛的神经外科治疗功能神经外科手术治疗顽固性疼痛的适应证功能神经外科手术治疗顽固性疼痛的适应证1.中枢性疼痛：丘脑痛、脑手术后疼痛等中枢性疼痛：丘脑痛、脑手术后疼痛等2.脊髓损伤后疼痛、马尾神经损伤后疼痛等脊髓损伤后疼痛、马尾神经损伤后疼痛等3.臂丛神经撕脱或腰丛神经撕脱伤后疼痛臂丛神经撕脱或腰丛神经撕脱伤后疼痛4.截肢痛、幻肢痛、复杂区域疼痛综合征截肢痛、幻肢痛、复杂区域疼痛综合征5.三叉神经痛、舌咽神经痛三叉神经痛、舌咽神经痛6.背部手术失败综合征背部手术失败综合征7.带状疱疹后遗痛带状疱疹后遗痛8.癌性疼痛预计生存期超过癌性疼痛预计生存期超过6个月个月9.糖尿病

2、性周围神经病糖尿病性周围神经病10.合并明显精神、性格和情绪改变的慢性疼痛合并明显精神、性格和情绪改变的慢性疼痛手术解剖部位手术解剖部位脊髓背根入髓区脊髓背根入髓区(DREZ)切开术切开术DREZ 解剖解剖背根分支背根分支后外侧束后外侧束后角最外层后角最外层(Rexed的的层层)背根分支外侧部分细神经纤维背根分支外侧部分细神经纤维后外侧束的兴奋性内侧部分后外侧束的兴奋性内侧部分后角第后角第层层(兴奋性和抑制性部分兴奋性和抑制性部分)DREZ切开术范围切开术范围原原 理理 消除脊髓后角的异常电生理活动消除脊髓后角的异常电生理活动永久性破坏伤害性传入通路的二级神经元，永久性破坏伤害性传入通路的二级

3、神经元，即破坏了正常的伤害性传导通路即破坏了正常的伤害性传导通路l Pancoast综合征综合征l 肿瘤侵犯腰骶神经丛肿瘤侵犯腰骶神经丛l 周围神经、神经丛、神经根肿瘤等周围神经、神经丛、神经根肿瘤等适应症适应症较长的生存期较长的生存期能承受全麻下手术能承受全麻下手术疼痛部位较局限疼痛部位较局限癌性疼痛癌性疼痛适应症适应症最好的适应症之一最好的适应症之一疼痛呈节段性疼痛呈节段性疼痛区域与脊髓损伤水平和范围相一致疼痛区域与脊髓损伤水平和范围相一致T10（脊髓圆锥）以下损伤（脊髓圆锥）以下损伤臂丛神经臂丛神经撕脱后撕脱后疼痛疼痛脊髓或马脊髓或马尾神经损尾神经损伤后疼痛伤后疼痛马尾神经损伤，马尾神经

4、损伤，L5以以下区域疼痛，与损伤下区域疼痛，与损伤水平相一致，行双侧水平相一致，行双侧L5-S5 DREZ切开术切开术 周围神经损周围神经损伤后疼痛伤后疼痛阵发性闪电样疼痛、痛觉异常或阵发性闪电样疼痛、痛觉异常或痛觉过敏痛觉过敏l幻肢痛：幻肢痛：l开胸术后肋间神经痛开胸术后肋间神经痛l残肢痛残肢痛l枕大神经痛枕大神经痛 感染皮肤区域浅表疼痛感染皮肤区域浅表疼痛 痛觉异常、过敏痛觉异常、过敏疗效尚有争论疗效尚有争论 手术需要慎重手术需要慎重带状疱疹带状疱疹后遗痛后遗痛痉挛状态痉挛状态合并疼痛合并疼痛 阻断肌伸张反射的传入阻断肌伸张反射的传入 降低肌张力降低肌张力 改善痉挛状态改善痉挛状态手术技术

5、手术技术u全麻，俯卧位，显微镜下进行；全麻，俯卧位，显微镜下进行；u半椎板或全椎板切除；半椎板或全椎板切除；u脊髓节段的定位：解剖定位脊髓节段的定位：解剖定位 电生理定位电生理定位手术技术手术技术u在小支根进入后外侧沟入口的腹外侧纵向切开在小支根进入后外侧沟入口的腹外侧纵向切开DREZ区，直达后角，深约区，直达后角，深约3mmu显微双极电凝低功率烧灼，扩大毁损范围显微双极电凝低功率烧灼，扩大毁损范围 需保护的结构需保护的结构脊髓后外侧动脉脊髓后外侧动脉后柱后柱并发症并发症 脊髓损伤脊髓损伤 一过性痛觉过敏一过性痛觉过敏副作用副作用 对患者生活质量几乎没有影响对患者生活质量几乎没有影响后柱损伤导

6、致同侧本体感觉障碍后柱损伤导致同侧本体感觉障碍皮质脊髓束损伤导致的同侧肢体无力皮质脊髓束损伤导致的同侧肢体无力与毁损节段相应的节段性感觉减退或缺失与毁损节段相应的节段性感觉减退或缺失 伤口愈合不良伤口愈合不良脊髓电刺激术脊髓电刺激术(SCS)u交感神经功能失调和周围血管性病交感神经功能失调和周围血管性病变引起的顽固性疼痛变引起的顽固性疼痛u范围较大的肩背痛、腰背痛和周围范围较大的肩背痛、腰背痛和周围神经病理性疼痛神经病理性疼痛u部分幻肢痛和脊髓损伤后疼痛部分幻肢痛和脊髓损伤后疼痛u背部手术失败综合征、缺血性疼痛背部手术失败综合征、缺血性疼痛大多数学者认为脊髓电刺激的止痛机制可能是由于电刺激引起

7、了脊髓内某些神经递质的改大多数学者认为脊髓电刺激的止痛机制可能是由于电刺激引起了脊髓内某些神经递质的改变，或者是由于电刺激抑制甚至阻断了疼痛的某些传导通路变，或者是由于电刺激抑制甚至阻断了疼痛的某些传导通路感觉未完感觉未完全消失全消失感觉缺失感觉缺失SCSDREZ切开术切开术l对后柱感觉上行传递系统正常或部分保留的患者有效对后柱感觉上行传递系统正常或部分保留的患者有效l对神经损伤完全破坏后柱感觉上行传导系统的患者无效对神经损伤完全破坏后柱感觉上行传导系统的患者无效脊髓后正中点状切开术脊髓后正中点状切开术各种盆腔及腹腔脏器肿瘤各种盆腔及腹腔脏器肿瘤引起的癌性引起的癌性内脏痛内脏痛慢性炎症、放疗、

8、化疗等慢性炎症、放疗、化疗等其他原因引起的顽固性其他原因引起的顽固性内内脏痛脏痛运动皮层刺激术运动皮层刺激术中枢性疼痛中枢性疼痛幻肢痛等幻肢痛等去传入性疼痛去传入性疼痛脑深部刺激术脑深部刺激术各种范围较大的顽固性伤各种范围较大的顽固性伤害感受性疼痛和神经病理害感受性疼痛和神经病理性疼痛性疼痛最常用靶点：最常用靶点：VPL、VPM、PVG、PAG已证实有效的刺激部位有：已证实有效的刺激部位有：VPL、VPM、CM等丘脑的感觉中继核，以及尾状等丘脑的感觉中继核，以及尾状核头部、隔区、穹窿、核头部、隔区、穹窿、PVG、PAG、内囊后肢、杏仁核、视上核和桥脑中缝核、内囊后肢、杏仁核、视上核和桥脑中缝核

9、等部位等部位癌痛的选择标准癌痛的选择标准l常规应用吗啡类药物治疗疼痛没常规应用吗啡类药物治疗疼痛没有明显减轻有明显减轻l出现难以忍耐的副作用出现难以忍耐的副作用l测试成功、无植入禁忌、预期寿测试成功、无植入禁忌、预期寿命大于命大于6个月个月l排除椎管内转移的疼痛患者排除椎管内转移的疼痛患者非癌痛的选择标准非癌痛的选择标准l不适合进一步保守治疗或其不适合进一步保守治疗或其他手术介入治疗他手术介入治疗l无药物依赖或成瘾无药物依赖或成瘾l心理状态稳定心理状态稳定l无植入禁忌症、测试成功无植入禁忌症、测试成功中枢靶控输注系统植入术中枢靶控输注系统植入术典型的周围神经病变症状和体征典型的周围神经病变症状

10、和体征神经电生理检查明确存在周围神经神经电生理检查明确存在周围神经病变的表现病变的表现(皮肤交感反应、神经传皮肤交感反应、神经传导速度等导速度等)，血管彩超显示没有严重，血管彩超显示没有严重的动脉狭窄的动脉狭窄外周神经减压术外周神经减压术-治疗糖尿病性周围神经病治疗糖尿病性周围神经病 糖尿病患者的多元醇代谢通路紊乱，糖尿病患者的多元醇代谢通路紊乱，使大量果糖蓄积在周围神经细胞内，渗透使大量果糖蓄积在周围神经细胞内，渗透压增高，导致神经水肿，在一些生理性解压增高，导致神经水肿，在一些生理性解剖狭窄处剖狭窄处(如腕管如腕管)就会出现神经嵌压，从就会出现神经嵌压，从而产生症状。而产生症状。手术切开肌

11、腱、韧带或纤维组织，松手术切开肌腱、韧带或纤维组织，松解神经通路上的解剖性狭窄部位，对受卡解神经通路上的解剖性狭窄部位，对受卡压的多处周围神经进行减压，改善神经的压的多处周围神经进行减压，改善神经的血供，增加神经顺应性，以达到有效缓解血供，增加神经顺应性，以达到有效缓解疼痛，改善肢体麻木的目的。疼痛，改善肢体麻木的目的。扣带回毁损术扣带回毁损术各种伴有焦虑、抑郁、恐惧、各种伴有焦虑、抑郁、恐惧、强迫观念或行为等明显精神、强迫观念或行为等明显精神、情感异常的顽固性疼痛情感异常的顽固性疼痛扣带回在解剖上联系着纹状扣带回在解剖上联系着纹状体、前丘脑、隔区、穹窿、体、前丘脑、隔区、穹窿、海马、边缘系统和额叶皮质，海马、边缘系统和额叶皮质，功能上对控制各种行为、精功能上对控制各种行为、精神状态和情绪反应具有重要神状态和情绪反应具有重要作用，是内侧疼痛系统的重作用，是内侧疼痛系统的重要组成部分要组成部分立体定向中枢核团毁损术立体定向中枢核团毁损术中枢性疼痛中枢性疼痛丘脑核团毁损术丘脑核团毁损术中脑传导束毁损术中脑传导束毁损术双侧扣带回前部毁损术双侧扣带回前部毁损术