表单号0643-S1工伤保险待遇申请表.docx

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表单号：-Sl工伤保险待遇申请表姓名性别社会保障号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）医疗费发票张住院伙食补助费统筹地外就医交通费发票张一次性伤残补助金统筹地外就医住宿费发票张一次性医疗补助金统筹地外就医伙食费辅助器具费一次性工亡补助金丧葬补助金伤残津贴生活护理费鉴定费是否因第三人原因造成工伤是否单位垫付项目1*己垫付金额：元2、已垫付金额：元3、已垫付金额：元支付账户信息个人）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）自取网上自助查询短信送达（填写手机号码：）邮寄送达（填写邮寄地址）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人:年月日备注：L工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工由家属签名。2.本表一式一份，由社保经办机构留存。